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CAPÍTULO 26. Nefrolitiasis. Dietas controladas en purinas 383
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE LA NEFROLITIASIS
La expresión clínica fundamental de la litiasis renoureteral
es el dolor, éste puede ser intenso y presentarse
de forma brusca, comenzando en fosa lumbar e
irradiándose a hipocondrio, fosa iliaca y genitales, es
el denominado cólico nefrítico. Otras veces el dolor es
sordo y constante en el área costovertebral y flanco,
secundario a la distensión de la vía excretora y cápsula
renal. En ocasiones puede ser asintomática, mientras
el cálculo está fijo en la papila o el sistema excretor, a
excepción de la presencia de hematuria macroscópica
o microscópica o bien ser sus complicaciones las que
la ponen de manifiesto (anuria, infección, insuficiencia
renal, etc.) (1) .
Debido a la inervación común del estomago y el riñón,
el dolor suele acompañarse de manifestaciones
digestivas como náuseas, vómitos, distensión abdominal,
diarrea e incluso íleo. También suele aparecer síndrome
miccional (polaquiuria, disuria y tenesmo vesical)
y hematuria, macroscópica en ocasiones. Los
escalofríos y la fiebre alta pueden hacer su aparición,
como signo de infección concomitante (11) .
Durante el episodio agudo del cólico nefrítico el estado
nutricional del paciente permanece sin cambios
con la excepción de aquellas situaciones en las que se
asocia un proceso infeccioso urinario acompañado de
sepsis en las que se produce una situación hipermetabólica
con un aumento del catabolismo proteico con
agravamiento del estado nutricional provocando una
desnutrición proteica (2) .
En los enfermos, sobre todo ancianos, en los que
predominan las manifestaciones digestivas y el cuadro
clínico se prolonga unos días puede aparecer deshidratación,
alteraciones hidroelectrolíticas y pérdida de
peso (8) . Así mismo cuando se realizan dietas inadecuadas
o muy restrictivas para prevenir la recurrencia de
la litiasis pueden aparecer déficit selectivos de algunas
vitaminas y oligoelementos (4) .
La nefrolitiasis úrica se presenta en el 10-25% de
los pacientes con gota primaria e hiperuricemia. La
gota es el síndrome clínico producido por una alteración
en el metabolismo del ácido úrico, que resulta del
depósito de cristales de urato en las articulaciones, tejidos
blandos y tracto urinario. La hiperuricemia es el
resultado de un incremento en la producción de ácido
úrico, una disminución en su excreción o una combinación
de ambos mecanismos y es un factor de riesgo
para el desarrollo de gota (8) .
La hiperuricemia, además de contribuir al desarrollo
de gota, ha adquirido una gran importancia como
componente del llamado síndrome metabólico. Existen
relaciones significativas entre la hiperuricemia y
alteraciones como hiperinsulinemia, diabetes tipo 2,
hipertensión, elevación de los triglicéridos, reducción
de los niveles de HDL-c y obesidad de tipo central (3) .
La hiperuricemia parece ser un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de enfermedad isquémica
coronaria (7) .
DIAGNÓSTICO DE LA NEFROLITIASIS
Analítica sanguínea
Las pruebas rutinarias de laboratorio deben incluir
un hemograma completo y una bioquímica que contenga
ácido úrico, glucosa, colesterol total y sus subfracciones,
urea, creatinina, iones, proteínas y albúmina, así
como calcio y fósforo. Todo ello nos ayuda a evaluar la
presencia del síndrome metabólico, el funcionamiento
renal, el estado nutricional y la posible etiología de la litiasis.
En el hemograma la presencia de leucocitosis nos
orienta hacia un posible proceso infeccioso (1) .
Analítica de orina
Se deberán solicitar un examen sistemático de orina y
sedimento. Nos informará sobre la densidad, la presencia
de leucocitos, nitritos, hematíes, cilindros, cristales y
el pH. En función de su valor sugerirá la composición
del cálculo más probable, ya que un pH >7 favorece la
formación de cristales de estruvita y un pH ácido constante
es una causa común de la formación de cálculos de
ácido úrico. La analítica de orina también nos informa
sobre la existencia de infección urinaria que se deberá
confirmar con un urocultivo (1) . También se aconseja la
determinación en orina de 24 horas de calcio, fósforo,
ácido úrico y el aclaramiento de creatinina.
Pruebas de imagen
Nos ayudan a la localización del cálculo en tracto
urinario así como a valorar sus características. Se dispone
de:
Radiografía simple de abdomen
Detecta los cálculos radiopacos a menos que sean muy
pequeños o se encuentren sobre la sombra de un hueso.
Los cálculos de ácido úrico son radiotransparentes.