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CAPÍTULO 41. Soporte nutricional en el paciente hematológico. Trasplante de médula ósea 589
posible. Una segunda opción consiste en esterilizar en
el Servicio de Esterilización del hospital los utensilios
de cocina que va a utilizar el enfermo. Posteriormente,
los utensilios precintados en plástico son distribuidos
a la Unidad de Trasplante. Una vez en la habitación
del enfermo, se sirven los “alimentos comercialmente
estériles”. Esta opción es válida para el desayuno, merienda
y extras, que pueden incluir únicamente “alimentos
comercialmente estériles”. Sin embargo, no es
válido para los “alimentos muy limpios” que deben
ser preparados y cocinados en la cocina del hospital.
Cualquiera de la dos opciones descritas anteriormente,
son válidas para el tratamiento de los utensilios
de cocina que utiliza el enfermo sometido a trasplante
de células hematológicas. Optar por una u otra dependerá
de las características del Servicio de Cocina y la
Unidad de Trasplante de cada hospital.
Probióticos
La administración de probióticos, ya sea en forma
de cápsula, polvo o alimentos enriquecidos tipo yogur,
ha demostrado efectos beneficiosos en el tratamiento
de la diarrea (23) . El paciente sometido a trasplante de
células hematopoyéticas puede presentar diarrea multifactorial,
especialmente secundaria al uso de antibióticos
y/o a toxicidad gastrointestinal. Sin embargo, los
probióticos son microorganismos vivos, y por lo tanto
potencialmente causantes de infección en pacientes inmunodeprimidos.
De hecho, en enfermos inmunosuprimidos
se han descrito varios casos de bacteriemia
secundaria a S. bulardii, Acharomyces y a diferentes
cepas de Lactobacillus después del consumo de probióticos.
En la actualidad no existen ensayos clínicos que
examinen la seguridad y eficacia del uso de probióticos
en pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas.
Hasta que no se disponga de mayor
evidencia científica, por el riesgo potencial de complicaciones
infecciosas, se recomienda evitar el uso de
estas sustancias en este tipo de pacientes (24) .
Nutrición enteral
Cuando el paciente no puede recibir los requerimientos
nutricionales con alimentación oral, es preciso
plantearse el tratamiento con nutrición artificial. Se
ha comprobado un deterioro del estatus nutricional durante
el tratamiento antineoplásico en varios estudios
prospectivos en los que los pacientes fueron randomizados
para recibir NP (25) o NE (26) versus ausencia de
soporte nutricional. En ambos estudios se puso de manifiesto
una pérdida de peso significativa en los grupos
controles no tratados nutricionalmente.
La nutrición por vía enteral es más fisiológica que
por vía parenteral y además ejerce une efecto trófico
sobre la mucosa intestinal contribuyendo a su integridad.
Los estudios realizados sobre NE en pacientes
con trasplante de células hematopoyéticas presentan
varios problemas. En primer lugar, han sido efectuados
predominantemente en población pediátrica. Los
trabajos en población adulta son escasos debido a la
falta de aceptación por los pacientes y sus médicos.
Por otro lado, dado que en la mayoría de los estudios
realizados la NE se combina con NP y se emplean varios
métodos de acceso enteral, los resultados acerca
de su superioridad sobre la NP son inciertos. No se
han encontrado diferencias estadísticamente significativas
con respecto a la NP en cuanto a la recuperación
de los parámetros hematológicos y la supervivencia
(27,28,29) . En contraste, la NE se asocia a menor frecuencia
de colestasis (30) , menor incidencia de hemocultivos
positivos, menor tasa de muerte por infección
precoz (en los primeros 100 días post-TxMo) (31) , menor
incidencia de EICH 32 , menor duración de la diarrea
(28) y de la estancia hospitalaria (32,33) y menor coste
nutricional medio por paciente (29,30) . En cuanto al mantenimiento
del peso corporal con NE, los resultados
varían según la vía de administración de ésta. Con
sonda nasogástrica (27) no se han detectado diferencias
en cuanto al mantenimiento del peso corporal y del
balance nitrogenado, si bien los resultados podrían estar
artefactados por la administración concomitante de
NP periférica junto a la NE, como hemos indicado anteriormente.
Cuando la NE se administra a través de
una sonda nasoenteral se ha observado una pérdida de
peso corporal al alta del 4,5% (28) o una menor ganancia
de peso a los 28 días postrasplante comparado con la
NP (30) .
No está claro el tipo de fórmula de NE que se debe
emplear en la fase postrasplante. Las dietas hidrolizadas
ejercen cierto efecto protector sobre las secuelas
de la radioterapia abdominal (34) . La enteritis postradiación
parece mejorar con dietas libres de proteínas de
leche de vaca y con bajo contenido en residuos, grasas,
gluten y lactosa (35) .
Tras el trasplante se puede desarrollar cierta depleción
de minerales y oligoelementos, cuyas causas e
implicaciones no están claras. De hecho, es posible
que la ganancia de peso de los pacientes que están
recibiendo NE se vea limitada por la deficiencia de
micronutrientes. Así por ejemplo, es frecuente el desa -
rrollo de hipomagnesemia tras los regímenes quimioterápicos
que incluyen cisplatino tanto de forma aisla-