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CAPÍTULO 41. Soporte nutricional en el paciente hematológico. Trasplante de médula ósea 583
bargo, en estos enfermos hay que tener en cuenta que
pueden presentar edemas o deshidratación secundarios
a cambios en el contenido de agua corporal. Esto puede
alterar las medidas antropométricas y los parámetros
bioquímicos. Además, la albúmina sérica refleja
más el efecto de la enfermedad y el tratamiento que el
estado nutricional. Por último, algunos tumores hematológicos
pueden alterar el número total de linfocitos y
la respuesta de las pruebas de sensibilidad cutáneas a
diferentes antígenos.
COMPLICACIONES QUE REQUIEREN
DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Durante las etapas del trasplante los pacientes pueden
sufrir diferentes complicaciones, con consecuencias
importantes para su estado de nutrición. A continuación
se describe cada una de ellas por separado.
Anorexia, náuseas y vómitos
Estos síntomas se deben a efectos adversos de los
fármacos quimioterápicos, utilizados en la etapa de
acondicionamiento. Aparecen en los primeros días
después del acondicionamiento. Algunos citostáticos
como cisplatino, ciclofosfamida y melfalán pueden inducir
nauseas y vómitos en algunos paciente. Además,
los corticoides a altas dosis, utilizados en el tratamiento
de la EICH, pueden potenciar estos efectos.
con pérdida especialmente de proteínas y electrolitos
por las heces.
No se dispone de un tratamiento establecido para la
prevención o el tratamiento de la mucositis. Para la
prevención se ha ensayado la citoprotección con prostaglandina
(PG) E 2 , los antioxidantes y los factores de
crecimiento del queratinocito. Una vez iniciada la mucositis
se puede utilizar como tratamiento sucralfato,
antisépticos y antibióticos, con la idea de acelerar la
restauración epitelial. Para prevenir o tratar la mucositis,
también se ha estudiado la administración de glutamina.
Como se analizará posteriormente, esta sustancia
no afecta la incidencia, ni severidad de esta
complicación, cuando se administra vía intravenosa.
Sin embargo, algunos autores han observado que disminuye
el dolor, la dificultad para comer y los requerimientos
de morfina derivados de la presencia de mucositis,
si la glutamina se administra vía oral.
La presencia de mucositis oral constituye una de las
principales indicaciones de nutrición artificial en los
pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas.
Inicialmente, la mucositis puede ser leve y
comprometer únicamente la ingesta de determinados
alimentos de consistencia dura, como el pan, las galletas
y la carne. En los momento más precoces, se debe
evitar el consumo de estos alimentos y ofrecer al paciente
suplementos orales para cubrir sus requerimientos
nutricionales. Con el tiempo, las lesiones pueden
ser más severas e impedir incluso la ingesta de alimentos
de consistencia líquida. Si el paciente no dispone
de una sonda u ostomía de alimentación, como ocurre
en la mayoría de los casos, la única opción nutricional
es la nutrición parenteral.
Mucositis
La inflamación de la mucosa del tracto digestivo se
produce por la alta dosis de quimioterapia y por la
irradiación corporal, que recibe el paciente durante el
régimen de acondicionamiento. Por lo tanto, la mucositis
puede aparecer en cualquier tipo de trasplante de
células hematológicas, aunque es más frecuente en el
trasplante alogénico. Suele aparecer en los 7-10 primeros
días después de iniciar el régimen de acondicionamiento
(4) .
La severidad y la duración de la mucositis varían de
un paciente a otro. La forma más frecuente de manifestarse
consiste en la aparición de lesiones de la mucosa
oral y/o esofágica, que causan dolor y dificultan
la ingesta oral. En algunos pacientes puede alterarse
también la mucosa intestinal, lo que origina diarrea secretora
y disminución de la absorción de nutrientes,
Enfermedad de injerto contra huésped
(EICH)
Es la complicación más temida del trasplante de células
hematopoyéticas. Es la responsable de la mayor
morbimortalidad de este procedimiento. La complicación
se debe al reconocimiento como extraños de antígenos
del receptor por parte de los linfocitos T del donante.
Para que ocurra se necesita la presencia de tres
condiciones. En primer lugar, el injerto debe contener
células inmunocompetentes. En segundo lugar, el receptor
debe tener aloantígenos que difieren de los del
donante o reconocer autoantígenos de forma inadecuada.
En tercer lugar, el receptor debe ser incapaz de
producir respuesta inmune frente al injerto.
En la práctica clínica, en el trasplante de células hematopoyéticas,
esta complicación sólo aparece en el
trasplante alogénico. En este tipo de trasplante se ha