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796 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
que en las primeras clasificaciones les correspondió
el mayor nivel de evidencia, seguidos por los no-
EPA, los estudios de cohortes y de casos y controles,
los controles históricos y las opiniones de los expertos.
Más tarde se han incorporado los meta-análisis y
las revisiones sistemáticas de la literatura, por encima
de los EPA.
La primera institución que publicó una clasificación
de niveles de evidencia y sus correspondientes grados
de recomendación fue la Canadian Task Force (16) ,
modificada posteriormente en los años 90 (17) . Posteriormente
han aparecido nuevas clasificaciones de la
evidencia, como la del Centre for Evidence Based
Medicine de Oxford, , que tiene en cuenta los diversos
tipos de estudios (18) , o las de la Agency for Healthcare
Research and Quality (19) , empleada en las guías AS-
PEN y ESPEN como veremos posteriormente (Tabla
60.4). Es el momento de recordar que en la clasificación
AHRQ se consideran de grado B estudios no aleatorizados
que en la clasificación de la Canadian Task
Force se considerarían de grado C, y que la mayoría
TABLA 60.4. Niveles de evidencia y grados de
recomendación: AHRQ Agency for Healthcare Research
and Quality. Modificado de Phillips et al. (19) .
Ia
Evidencia obtenida a partir de meta-análisis
de EPA.
b Evidencia obtenida a partir de al menos 1
EPA.
IIa
b
III
IV
Grados
de recomendación
Evidencia obtenida a partir de al menos un
estudio controlado bien diseñado pero no
randomizado.
Evidencia obtenida a partir de al menos otro
tipo de estudio bien diseñado cuasiexperimental.
Evidencia obtenida a partir de estudios no
experimentales bien diseñados, como
estudios comparativos y estudio de casos.
Evidencia obtenida a partir de opiniones de
expertos y conferencias de consenso.
Grado de recomendación A:
Existe una buena evidencia basada en:
I: Meta-análisis y cualquier EPA
(independientemente de su tamaño
muestral)
Grado de recomendación B:
Existe una débil evidencia basada en:
II-III: Estudios no-EPA con “buen diseño”
metodológico
Grado de recomendación C:
IV: Opiniones de expertos y conferencias
de consenso.
de las recomendaciones de grado A de la AHRQ en las
guías ASPEN se basan en EPA de muestra pequeña,
de nivel II (grado de recomendación B) en la clasificación
canadiense (11) . También el National Institute for
Health and Clinical Excellence ha desarrollado guías
de práctica clínica con su clasificación jerárquica de la
evidencia (20) . La falta de consistencia entre los distintos
sistemas de clasificación de niveles de evidencia es
una de las mayores debilidades para la universalización
de las guías de práctica clínica. En los últimos
años, distintos autores y editores de revistas médicas
vienen preconizando el uso de un sistema común, el
sistema GRADE, que permita un lenguaje homogéneo
entre las distintas fuentes de guías de práctica clínica
(21) .
DE LA MBE A LA NUBE
La Nutrición Basada en la Evidencia se plantea
como la aplicación en nuestra disciplina de los principios
de la MBE. La nutrición basada en la evidencia
(NUBE) se podría definir como la aplicación de la
mejor evidencia disponible para la práctica de la nutrición
clínica y el establecimiento de las recomendaciones
en nutrición comunitaria (22) . La American Dietetics
Association (ADA) define la práctica de la
NUBE como “el uso de evidencias científicas revisadas
sistemáticamente para adoptar decisiones prácticas
sobre alimentación y nutrición, integrando la mejor
evidencia disponible con la experiencia clínica y
los valores del cliente para mejorar los resultados” (23) .
La NUBE se plantea como una herramienta necesaria
para mejorar los resultados clínicos de los pacientes
(POEM), para mejorar seguridad, calidad y eficiencia
nutricional y para poder beneficiarse del “explosivo”
conocimiento biomédico (miles de nuevos estudios
aparecen cada mes).
La nutrición clínica se incorporó al método de trabajo
de la MBE prácticamente desde sus inicios. De
hecho, las recomendaciones de la primera edición de
las Guías de Práctica Clínica de la American Society
of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), de 1993,
estaban basadas en la evidencia, y en la segunda edición
se mantuvo este diseño. Recientemente, han comenzado
a publicarse las recomendaciones de la European
Society of Parenteral and Enteral Nutrition
(ESPEN), también basadas en la evidencia. Además,
en nuestro país, el Grupo de Nutrición de la Sociedad
Española de Endocrinología y Nutrición llevó a cabo
en 2005 un monográfico sobre recomendaciones nutricionales
basadas en la evidencia (22) .