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140 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
de lo que ocurre tras la banda gástrica (43) . Este hecho
se ha puesto en relación con la pérdida de peso y la
mejoría de la diabetes (44,45) . Sin embargo, existen datos
contradictorios. La ghrelina aumenta tras la derivación
biliopancreática a pesar de la mejoría en el control
glucémico y otros estudios no han encontrado relación
entre el descenso de ghrelina y la disminución ponderal
o la insulinemia tras el bypass gástrico.
Existen otras hormonas gastrointestinales que intervienen
en la secreción de la insulina, bien con efecto
incretina (estimula la secrecion de insulina tras la ingesta)
o anti-incretina (disminuye su secreción). Las
más importantes son GLP-1, GIP y neuropeptido YY.
Se ha propuesto que la llegada de los nutrientes a tramos
distales del intestino aumentaría el efecto del denominado
“freno ileal”, estimulando la secreción de
hormonas con efecto saciante y favoreciendo la secreción
de insulina (46) . GLP-1 se segrega en tramos distales
del tracto digestivo a partir de la molécula de preproglucagón,
conjuntamente con otras moléculas
(GLP-2, oxintomodulina, glicentina). Estimula la secreción
de insulina en las células beta pancreáticas.
Tras el bypass gástrico y la derivación biliopancreática,
la llegada de los nutrientes a zonas distales de manera
más precoz produciría un estímulo de la secreción
de insulina que (junto con la pérdida de peso y la
disminución de la ingesta) favorecería la tolerancia a
los hidratos de carbono. GIP (glucose dependent insulinotropic
polypeptide) se produce en el duodeno en
respuesta a la ingesta de grasa y carbohidratos. Ejerce
su función en el tejido adiposo (estimula la lipoproteínlipasa
y favorece la incorporación de triglicéridos) y
en el páncreas (estimula la secreción de insulina). Un
mejor conocimiento de estos factores ayudará al diseño
de técnicas de cirugía bariátrica más eficaces.
La CB produce una importante mejoría de otros
factores de riesgo cardiovascular. La hipertensión arterial
se resuelve en el 61,7% (95% IC 55,6-67,8%) y
mejora o se resuelve en el 7% (95% IC 70.8-86,1%).
Este efecto es menor que sobre la diabetes o el SAOS,
probablemente por la influencia de factores genéticos
independientes. La dislipemia y el perfil lipídico mejoran
tras la cirugía bariátrica, especialmente en aquellas
técnicas que producen malabsorción. La esteatosis
hepática mejora notablemente. Sin embargo, la pérdida
de peso brusca, la desnutrición proteica y el sobrecrecimiento
bacteriano pueden inducir hepatopatía.
En cuanto a la patología respiratoria, el SAOS, presente
en aproximadamente el 60% de los pacientes intervenidos,
mejora o se resuelve en aproximadamente
el 85% de los casos. También el asma mejora de manera
considerable. Las alteraciones menstruales, la infertilidad
y el hipogonadismo en los varones, la patología
osteoarticular, el estasis venoso y la hipertensión
intracraneal mejoran también tras la CB.
La patología psiquiátrica, incluyendo los cuadros de
ansiedad y depresión, tienden a mejorar tras la cirugía.
Es interesante hacer notar la presencia de psicopotología
(excluyendo la patología psiquiátrica grave) que no
se ha relacionado con la magnitud de la pérdida de
peso tras la cirugía (47) . Los pacientes que presenta un
trastorno de la conducta alimentaria (como el trastorno
por atracón, el más frecuente en los obesos) tienen un
peor resultado tras la CB en cuanto a la pérdida de
peso, hecho explicado por la persistencia de los síntomas
que caracterizan a esta patología y que a su vez
pueden ser fuente de complicaciones (distensión gástrica
aguda, vómito, etc.). Este grupo de pacientes deberán
ser sometidos a estrecha vigilancia psicológica y
tratamiento para optimizar los resultados (48) . La prevalencia
del trastorno por atracón disminuye tras la CB.
Sin embargo, en algunos pacientes persiste este trastorno
e incluso se puede hacer más evidente. Se ha descrito
que tras el bypass gástrico hasta el 46% de los pacientes
pueden tener una preocupación excesiva por el
peso corporal, situación que se asocia con mayor tendencia
a recuperar el peso perdido. En algunos casos,
esta preocupación llega a constituir un auténtico trastorno
de la conducta alimentaria, que puede originar
una desnutrición grave (49) .
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
BARIÁTRICA
Las complicaciones perioperatorias más frecuentes
son las infecciones (de la herida quirúrgica, del tracto
urinario, respiratoria). Se aconseja un seguimiento
estrecho del paciente, con fisioterapia respiratoria y
retirada precoz de la sonda vesical. La mortalidad perioperatoria
(que debe ser menor al 0,5%) se debe fundamentalmente
a tromboembolismo pulmonar o al
desarrollo de complicaciones quirúrgicas graves, como
la dehiscencia de la anastomosis. Es importante tener
en cuenta la enorme gravedad que tiene esta última
complicación, que requiere una actitud quirúrgica inmediata.
El diagnóstico no siempre es fácil, ya que la
exploración física puede ser engañosa (Ej, no objetivarse
defensa o signos de irritación peritoneal) y las
pruebas complementarias, como la TC, en ocasiones
no pueden practicarse por imposibilidad técnica, debido
al exceso de peso. Es fundamental la vigilancia hemodinámica
del paciente en el postoperatorio: a veces
la taquicardia no explicada puede ser el único dato que
alerte de esta complicación.