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562 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
la estrategia nutricional dominante en enfermos bien
nutridos que se van a someter a cirugía mayor digestiva
por cáncer (93) . Aunque el coste de estas fórmulas
con inmunonutrientes es superior al de las fórmulas
estándar, hay una reducción significativa del coste total
debida al ahorro por la menor necesidad de antibioterapia
y la menor estancia. De hecho, este tipo de nutrición
es rentable con ahorros netos de 3.260 € por
enfermo comparada con la no utilización de nutrición
enteral preoperatoria. Además, el coste medio del tratamiento
de una complicación es significativamente
más bajo en el grupo de inmunonutrición y dicha tendencia
se observa también cuando los costes de la
complicación se separan del tipo de cirugía. Esta rentabilidad
económica es el resultado de las diferencias
observadas en ambos grupos en relación con las complicaciones
infecciosas.
Este análisis está basado únicamente en relación
con el consumo de recursos hospitalarios. Si además
incluyera los costes indirectos relacionados con la rehabilitación,
la recuperación completa de la actividad
social y física, probablemente los resultados serían
aún más espectaculares.
APORTE DE HIDRATOS DE CARBONO
EN EL PERIODO PREOPERATORIO
La dieta absoluta estricta desde la noche de antes de
la cirugía se introdujo para garantizar que el estómago
estuviera libre de contenido en el momento de la anestesia
y así reducir el riesgo de aspiración. Durante los
últimos años, varios estudios se han cuestionado si es
necesario un periodo de ayuno preoperatorio tan prolongado
y si se podría interrumpir dicho ayuno sin poner
en peligro la vida del enfermo.
Tras la agresión quirúrgica, hay un aumento de la resistencia
a la insulina y una hiperinsulinemia compensadora.
Esto produce una hiperglucemia y un estado
metabólico similar al de la diabetes tipo 1 no tratada.
La resistencia insulínica postoperatoria es un factor de
riesgo independiente para la estancia hospitalaria post -
cirugía abdominal, pudiendo prolongarse dicha estancia
hasta dos semanas, y se relaciona directamente con
la magnitud del procedimiento quirúrgico.
El estado de ayuno en el momento de la cirugía representa
otro estrés metabólico adicional en el enfermo
añadido al hipercatabolismo desencadenado tras la intervención
quirúrgica que se asocia con la pérdida de
grasa corporal y la depleción los de depósitos proteicos.
Más recientemente se ha pautado a los enfermos
una dieta líquida hasta 90 minutos antes de la cirugía.
Esto mejora la sensación subjetiva de bienestar al despertar
en términos de sed, sequedad de la boca y ansiedad,
aunque con pocos beneficios metabólicos.
El aportar una sobrecarga de glucosa por vía oral
podría enlentecer el vaciamiento gástrico (dada su alta
osmolaridad) y producir en el enfermo un mayor riesgo
de aspiración. Algunos investigadores han utilizado
soluciones ricas en hidratos de carbono pero casi isotónicas,
compuestas básicamente por maltodextrinas
(aporte de un 12,5% de carbohidratos, con una osmolaridad
de 285 mOsm). Estos autores demostraron, en
sujetos sanos y en enfermos preoperatorios, que 400
ml de estas soluciones ricas en hidratos se eliminaban
completamente del estómago a los 90 minutos de su
ingesta.
Se ha demostrado que el aporte oral de una bebida
isoosmolar de hidratos de carbono la noche antes de
la cirugía y 3 horas antes de la anestesia de la cirugía
mayor abdominal puede atenuar la respuesta metabólica
postoperatoria precoz, mejorando la resistencia a
la insulina y el control glucémico, mejorando la sensación
subjetiva de bienestar (descenso del malestar
preoperatorio por la sensación de hambre, de sed y la
ansiedad) y disminuyendo el tiempo postoperatorio
de recuperación en enfermos sometidos a cirugía
colorrectal (94,95) . También se ha demostrado una estancia
hospitalaria significativamente menor y una
tendencia hacia una recuperación de la función intestinal
más precoz cuando se comparan los enfermos
que toman preoperatoriamente bebidas isotónicas ricas
en hidratos de carbono con los aleatorizados a
agua o ayuno.
Otros autores han demostrado que los grupos suplementados
tienen menor reducción de la fuerza en
cuádriceps a la semana y al mes de la cirugía mayor
abdominal, con un menor descenso de la actividad
glucógeno sintetasa en las biopsias musculares (95,96) .
Se ha propuesto el aumento del factor de crecimiento
similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) generado tras la sobrecarga
preoperatoria de hidratos como posiblle mecanismo
que explique la mejoría de la masa muscular
en el grupo de intervención, dados sus efectos sobre la
captación de glucosa, vía aumento de la síntesis de
glucógeno, con el consiguiente menor catabolismo.
PROBIÓTICOS E INFECCIONES
POSTOPERATORIAS
Las infecciones postquirúrgicas continúan ocurriendo
de manera relativamente constante, a pesar de los
avances en la preparación colónica, de la generalización
de la profilaxis antibioterápica perioperatoria y