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CAPÍTULO 36. Nutrición en pacientes traumatológicos y quemados 519
Nutrición enteral (NE)
Clínicamente la NE presenta un riesgo menor de
complicaciones infecciosas, es más fisiológica y generalmente
más coste-efectiva que la nutrición parenteral
(NP). Por otra parte resulta bien tolerada por la mayor
parte de los pacientes quemados (5) tanto infundida en
estómago como en yeyuno.
La NE actualmente se propone no sólo como un
modo de mantener la integridad del tracto digestivo,
sino también como una forma de minimizar la liberación
de mediadores intestinales que puedan activar la
cascada inflamatoria, la lesión por radicales libres y el
fallo multiorgánico.
Se ha observado que, en pacientes en los que se inicia
la NE dentro de las primeras 24 horas del ingreso,
disminuye la respuesta hipercatabólica, la secreción
de catecolaminas y glucagón, la pérdida de peso, y
mejora la ingesta de calorías, la retención de proteínas,
se estimula la secreción de insulina y disminuye la estancia
media.
Algunas guías establecen normas específicas para
los pacientes quemados. En ellas se recomienda iniciar
la NE tan pronto como sea posible desde la admisión,
puesto que si transcurren más de 18 horas aumenta
el riesgo de gastroparesia y la necesidad de
NP (21) . En una revisión sistemática reciente sobre ensayos
clínicos que evaluaban los beneficios de iniciar
una nutrición enteral precoz, los datos sobre mortalidad,
estancia media, reducción de la TMB y de otras
complicaciones como la sepsis, resultaron no concluyentes.
No obstante, los autores resumen que, aunque
se necesitan más estudios, los datos previos parecen
prometedores en cuanto a una reducción de la respuesta
hipermetabólica a la agresión térmica con una NE
instaurada precozmente (22,23) .
Es aconsejable retrasar la NE si se produce inestabilidad
hemodinámica o si se requieren fármacos vasopresores
(dopamina, epinefrina). Tampoco es prudente
comenzar si existe distensión abdominal o un
residuo gástrico superior a 200 ml.
Algunos expertos proponen una guía práctica de
inicio con 0,5-1 ml/kg/hora de NE, para ir aumentando
las horas siguientes hasta alcanzar requerimientos
(5) .
Las guías canadienses (24) , las de la Asociación Americana
de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) (18) y
las de la Sociedad Europea de de Nutrición Parenteral
y Enteral (ESPEN) (25) sobre nutrición enteral establecen
que debería añadirse glutamina a la NE estándar
en el paciente quemado —0,3-0,5 g/kg/día— (grado
de recomendación A (25) o B (18) . Para conocer los beneficios
clínicos que otras fórmulas específicas pueden
aportar se requieren más estudios (25) . No obstante, las
guías ASPEN recomiendan utilizar fórmulas con inmunonutrientes
(Arg, Gln, ácidos nucleicos, ácidos
grasos omega-3 y antioxidantes) en pacientes quemados
(grado A) (18) .
Nutrición parenteral (NP)
Cuando no puede utilizarse NE, y el paciente requiere
soporte nutricional artificial, ha de pautarse nutrición
parenteral.
Para evitar la sobrenutrición, algunos expertos proponen
una prescripción basada en la tasa de utilización
de sustratos, más que en el objetivo de calorías
finales. Así, se aconseja que la composición de la fórmula
recoja: 1,5 ml/kg/hora para sujetos de más de
20 kg, 5-7 mg de glucosa/kg/minuto —aunque parece
prudente no sobrepasar los 5 mg/kg/minuto—, 2-2,5 g
de proteínas/kg/día —debe atenderse al ratio kcal no
proteicas/g de N según se ha explicado en el cálculo
de requerimientos— y 0,5-1,5 g de lípidos/kg/día (ha
de tenerse en cuenta la administración simultánea de
propofol en las numerosas escarectomías que precisan
estos pacientes, puesto que contiene lípidos en una
concentración del 10% y aporta 1 kcal/ml) (5) .
Es conveniente utilizar mezclas estándar de aminoácidos
suplementadas con Gln en forma de dipéptidos
(0,2-0,4 g/kg/día de L-Gln).
No existe un consenso uniforme con respecto a las
emulsiones lipídicas más recomendables, puesto que
la evidencia clínica aún es escasa. En un ensayo clínico
y en una revisión sistemática se destaca que las
emulsiones con ácido oleico son seguras en estos pacientes
y, que aunque no han demostrado un efecto sobre
las proteínas de fase aguda, han sido eficaces en la
protección de la función hepática cuando se han comparado
con fórmulas MCT/LCT (26,27) .
Respecto a los elementos traza que debe contener la
NP, las guías ESPEN sobre pacientes críticos aconsejan
realizar una distinción especial en los quemados (28) .
Las grandes pérdidas exudativas de cobre, selenio y
zinc requieren aportes extra: 3-3,5 mg, 30-35 mg y 350
μg diarios, respectivamente, durante 2-3 semanas si la
superficie quemada sobrepasa el 20% de la superficie
corporal. El beneficio clínico se ha demostrado en un
ensayo clínico —aumento de los niveles plasmáticos y
cutáneos de estos elementos traza, disminución en el
número de infecciones pulmonares y mejoría de la cicatrización
con reducción en la necesidad de reinjertos
(29) —. Parece ser que sólo la reposición intravenosa
de estos nutrientes es capaz de conseguir niveles adecuados
(30) . En otro ensayo clínico (41 pacientes con