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142 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
nutricionales (50) . El mal cumplimiento con las pautas
de alimentación y con la suplementación aumenta el
riesgo de estas complicaciones. Se han publicado recientemente
varios artículos que describen las pautas
más adecuadas de seguimiento (51-53) .
Disminución de la ingesta
Puede ser secundaria a:
— Anorexia y saciedad precoz. La saciedad que induce
la cirugía puede llegar a limitar tanto la ingesta
que se produzca una pérdida excesiva de
peso. La anorexia que acompaña a muchas enfermedades
(por ejemplo, depresión) puede también
producir una pérdida ponderal excesiva.
— Vómitos. Son frecuentes también cuando se emplean
técnicas restrictivas y pueden tener consecuencias
graves, como deshidratación, eso fagitis
y deficiencias de vitaminas. Es importante diagnosticar
la causa: transgresiones dietéticas, como
la ingesta excesiva o rápida, especialmente de
líquidos, mala masticación, etc. Si los vómitos
persisten se deben realizar exploraciones que
permitan diagnosticar una causa anatómica,
como estenosis del estoma. No hay que olvidar
que en ocasiones los vómitos pueden ser provocados.
— Trastorno de la conducta alimentaria.
— Aversiones alimentarias. Los pacientes sometidos
a CB presentan con frecuencia aversiones a
distintos alimentos, especialmente a la carne, lo
cual puede conducir al desarrollo de deficiencias
a largo plazo (hierro, vitamina B 12 ).
Malabsorción
Cuando se altera la anatomía del tracto digestivo se
puede alterar también la digestión y absorción de determinados
nutrientes. La maldigestión y malabsorción
de las grasas es uno de los objetivos fundamentales
de técnicas como la derivación biliopancreática y
en menor medida en el bypass gástrico. En el BPG y la
DBP, la exclusión del duodeno limita la absorción de
calcio, hierro y algunas vitaminas (folato, tiamina) La
vitamina B 12 es una de las que más se afecta cuando
existe una resección gástrica.
Las alteraciones nutricionales de manifiestan clínicamente
por malnutrición energética, malnutrición
proteica o energético-proteica y deficiencia de micronutrientes.
Desnutrición energética
Se produce cuando el paciente pierde una cantidad
excesiva de peso. Es obvio que una mala selección de
los pacientes (con grados menores de obesidad, mal
cumplimiento, etc.) favorece esta complicación. Esta
situación es muy poco frecuente y exige un estudio
etiológico detallado: vómitos, restricción de la ingesta
por trastorno de la conducta alimentaria, aparición de
complicaciones que empeoran la malabsorción, como
fístulas, etc.
Desnutrición proteica
Es una de las complicaciones más graves y más temidas
de la DBP, aunque también puede ocurrir tras el
BPG, especialmente el distal o las técnicas restrictivas
puras. En ocasiones conduce a la reconversión de la
cirugía. Se caracteriza por la aparición de edemas, astenia,
caída de cabello, riesgo de infecciones, disnea y
puede poner en riesgo la vida del paciente. Es más frecuente
durante el primer año tras la cirugía. Se deben
evaluar periódicamente los niveles plasmáticos de proteínas
viscerales (albúmina, prealbúmina, transferína).
Existen varios factores que condicionan el riesgo de
desarrollar desnutrición proteica:
— Dieta: disminución de la ingesta proteica, vómitos.
— Tipo de cirugía: la magnitud de la gastrectomía
y una menor longitud del canal alimentario y
canal común menor aumentan el riesgo de desnutrición.
— Enfermedad intercurrente (depresión mayor, cirugía,
infección grave, neoplasia).
— Complicaciones: fístulas, sobrecrecimiento bacteriano
estenosis de la anastomosis.
El tratamiento dependerá de la causa que lo produce
y de la gravedad de los síntomas. En los casos leves,
puede bastar con la modificación de la dieta oral,
aumentando la ingesta de proteínas de alto valor biológico
y añadiendo suplementos proteicos o nutrición
enteral si es preciso y enzimas pancreáticos. Los casos
graves precisan ingreso y instauración de soporte con
nutrición artificial.
Es importante conocer que la realimentación del
paciente gravemente desnutrido puede asociarse a un
síndrome conocido como “síndrome de realimentación”.
Consiste en la aparición de trastornos hidroelectroíticos,
con aparición de edemas e insuficiencia
cardiaca, hipopotasemia, hipomagnesemia y hipofosfatemia,
que puede incluso comprometer la vida del