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CAPÍTULO 32. Soporte nutricional en cirugía colorrectal 469
mulas enterales que contienen arginina, glutamina,
ácidos grasos omega-3 y nucleótidos, administradas
en el periodo perioperatorio de cirugía electiva (un
elevado porcentaje de sujetos estudiados con carcinoma
gastrointestinal), se asocian a una disminución en
el riesgo de infección y de la estancia media hospitalaria.
En un meta-análisis realizado por Waitzberg et al a
partir de 17 ensayos clínicos en los que se había estudiado
a pacientes suplementados con este tipo de fórmula
(10 de ellos valoraban la eficacia preoperatorio y
7 la postoperatoria), se encontró que ésta se asociaba a
una reducción del 39-61% en las complicaciones infecciosas
postquirúrgicas (incluyendo infección de la
herida quirúrgica, abscesos abdominales, neumonía,
infección del tracto urinario y fuga anastomótica). Los
episodios de sepsis también disminuyeron, sin alcanzar
significación estadística. Asimismo, los pacientes
que recibieron inmunonutrición tuvieron una estancia
hospitalaria significativamente menor, con una reducción
media de dos días. Estos beneficios fueron más
significativos en los sujetos que recibieron esta fórmula
en el periodo preoperatorio (33) .
Estos mismos resultados se encontraron en un estudio
reciente con pacientes desnutridos que recibieron
una fórmula con inmunonutrientes 7-10 días antes de
una intervención de cirugía mayor abdominal. La estancia
hospitalaria y la morbilidad fueron menores en
el grupo suplementado (34) .
En sujetos sin desnutrición se ha encontrado una
menor incidencia de infecciones de la herida quirúrgica,
tanto superficial como profunda, al ser suplementados
con 750 ml al día de una fórmula con arginina,
ácidos grasos omega-3 y nucleótidos por vía enteral
antes de una intervención de cáncer colorrectal (35) . El
empleo de esta misma cantidad y composición de suplementos
nutricionales durante 6 días previos a una
cirugía colorrectal por vía laparoscópica ha demostrado,
en otro estudio, incrementar el recuento de linfocitos
CD-4 el día previo y el mismo día de la intervención,
a pesar de que estos pacientes fueron sometidos
a una menor preparación, sin encontrar diferencias en
cuanto a complicaciones (36) .
En nutrición parenteral también se han publicado
numerosos trabajos sobre el efecto de fórmulas que
contienen ácidos grasos omega-3, glutamina y arginina
sobre la evolución de pacientes tras una intervención
quirúrgica. Así, en un estudio en el que se comparó
una fórmula con ácidos grasos omega-3 frente a la
estándar con mezcla de ácidos grasos de cadenas media
y larga (MCT/LCT), se observó una menor incidencia
de infecciones y un incremento en ácidos grasos
eicosapentaenoico y docosahexanoico en los
fosfolípidos séricos y en membranas de eritrocitos en
los sujetos que recibían la primera fórmula, sin existir
diferencias en cuanto al ácido araquidónico, lo que podría
disminuir la reacción inflamatoria postquirúrgica
(37) . Asimismo, se ha visto que el empleo de fórmulas
parenterales enriquecidas con glutamina (0,417
g/Kg de L-alanil-L-glutamina) durante 6 días disminuye
los niveles postquirúrgicos de IL-6 sin variar los de
IL-8, lo que parece mejorar el balance nitrogenado (38) .
Por último, señalar que las guías de la ESPEN (6) recomiendan
con grado de evidencia A el empleo de fórmulas
inmunomoduladoras (ácidos grasos omega-3,
arginina y nucleótidos) y, siempre que sea posible comenzando
antes de la cirugía, independientemente del
riesgo nutricional, en pacientes sometidos a cirugía de
cáncer de cabeza y cuello y de abdomen (esofaguectomía,
gastrectomía y pancreatoduodenectomía), y en
los que han sufrido un traumatismo severo. Con grado
de evidencia C recomiendan continuar con estas fórmulas
hasta 5-7 días postcirugía. En estas guías no se
consolida su uso en pacientes con cirugía colorrectal.
FLUIDOTERAPIA EN EL PERIOPERATORIO
DE CIRUGÍA COLORRECTAL
Un exceso de aporte de líquidos intravenosos, habitual
en la práctica clínica, ha demostrado conducir a
una sobrecarga de volumen, sodio y cloro, que se asocia
a una mayor duración del íleo paralítico postcirugía,
estancia hospitalaria más prolongada y a un aumento
de la mortalidad. Por tanto, es fundamental en
el manejo del paciente ajustar de forma individualizada
el volumen y tipo de fluidoterapia a sus requerimientos
(39) .
RESUMEN
La cirugía colorrectal supone una parte importante
de la actividad quirúrgica programada. Tanto las manifestaciones
clínicas que se deben al proceso subyacente,
como las derivadas de la técnica quirúrgica, pueden
comprometer el estado nutricional de estos pacientes.
Por ello, la valoración nutricional resulta indispensable
antes de la cirugía. Existe controversia sobre la
dieta óptima precirugía, y a la luz de las evidencias actuales
podría cuestionarse el empleo sistemático de
dieta pobre en residuo. El consejo dietético en el postoperatorio
puede ser crucial, particularmente en pacientes
con ostomías y con resecciones proximales de
colon.