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CAPÍTULO 10. Tratamiento nutricional de los trastornos del comportamiento alimentario 153
gro). Debido a que en los pacientes desnutridos existe
un aumento del agua extracelular se deberían utilizar
en ellos técnicas de bioimpedancia multifrecuencia
que permitan medir el agua intracelular. Es una técnica
de fácil utilización que puede usarse a la cabecera
del enfermo. También puede utilizarse la DEXA (absorciometría
doble energía rayo X) para la composición
corporal.
La excreción de creatinina en orina de 24 horas es
indicativa de la masa muscular del individuo. El índice
creatinina/altura (ICA) se obtiene dividiendo la excreción
real de creatinina del sujeto por la que le correspondería
según la talla (existen tablas). Se considera
que el compartimiento muscular está deplecionado si
el ICA es menor del 80% y que esta depleción es severa
si es menor del 60%. La excreción de 3-metilhistidina,
un metabolito de origen muscular, también sirve
para explorar la proteína muscular.
El compartimiento proteico visceral no se afecta
hasta estadios muy avanzados de la enfermedad, como
ya dijimos con anterioridad. La producción diaria de
albúmina disminuye, así como su degradación, lo que
mantiene los niveles plasmáticos dentro de la normalidad.
El incremento del volumen plasmático que se
produce tras la realimentación puede ocasionar un
descenso de los niveles de albúmina. También se pueden
valorar proteínas de vida media más corta, como
la transferrina (8-10 días), prealbúmina (2-3 días),
proteína ligadora del retinol (10 horas). Los niveles de
IGF-1 se encuentran descendidos y aumentan precozmente
tras la realimentación.
Las pruebas de función inmune suelen ser normales
en estos pacientes.
La calorimetría indirecta resulta muy útil para establecer
el gasto energético en reposo en estos pacientes
(GER) de cara a realizar un tratamiento nutricional
adecuado. Como consecuencia de la adaptación al ayuno
se ha señalado que estos pacientes presentan un estado
hipometabólico. Es bien conocido en la literatura
y nosotros lo hemos podido comprobar en un estudio
con 21 pacientes con AN que las fórmulas habituales
que miden el gasto energético basal (Harris-Benedict,
FAO, etc.) sobreestiman el gasto energético en estos
casos, con el riesgo de inducir un síndrome de realimentación
si se les administran excesivas calorías (42-44)
(Figura 10.1). Por otro lado, diferentes autores han señalado
que aunque los requerimientos energéticos son
bajos al ingreso, aumentan mucho durante la hospitalización
debido a un incremento del gasto energético en
reposo y posprandial (45,46) . En nuestro estudio el incremento
del REE durante la hospitalización fue sólo del
5%, mientras que en otros estudios fue del 11% (44) y
hasta > 50% (47) . Por ello la CI es una herramienta muy
REE (Kcal/24 h)
1500
1400
1300
1200
1100
1000
900
800
700
CI Fleish HB FAO SHW Schebendach
* p < 0,05 ** p < 0,01 Test Wilcoxon
FIGURA 10.1. Comparación del GER medido por CI con el
estimado con distintas ecuaciones predictivas.
útil en la evaluación de estos pacientes, si bien no suele
estar disponible en la mayoría de hospitales dado su
coste elevado y el tiempo necesario para su realización.
TRATAMIENTO DE LOS TCA
El tratamiento de los TCA requiere de un equipo
multidisciplinario en el que participen médicos familiarizados
con estos trastornos, especialistas en nutrición,
psiquiatras y psicólogos. Este tratamiento incluye
la psicoterapia, los psicofármacos, el tratamiento
nutricional y de las complicaciones de la enfermedad.
Es importante recordar que el tratamiento de estos
trastornos suele ser largo y puede variar entre 1 y 5
años dependiendo de la gravedad (3,15) .
La primera pregunta que deberemos realizarnos es
si el paciente puede ser tratado ambulatoriamente o
necesita hospitalización (15,40,48) . Las razones que obligan
a la hospitalización pueden ser médicas o psiquiátricas
(Tabla 10.4).
Los pacientes deberían ingresar en unidades psiquiátricas
o médicas dependiendo del motivo del ingreso,
de las características del paciente y de la disponibilidad
de cada hospital.
Los objetivos del tratamiento en los pacientes con
TCA son (49) :
— Restaurar el peso corporal.
— Tratar las complicaciones físicas.
— Mejorar la motivación del paciente para que
normalice sus hábitos dietéticos y colabore en el
tratamiento.