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590 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
da (36) como asociado a 5-fluoruracilo (37) . En pacientes
con trasplante se ha objetivado una disminución de los
niveles séricos de zinc antes del trasplante pero no
después (12) . Los regímenes de NE estándar no previenen
el desarrollo de estas deficiencias, por lo que estos
pacientes deben ser estrechamente monitorizados y
tratados si precisan.
La NE puede tener complicaciones, relacionadas
tanto con la forma de administración como con la tolerancia
a la propia NE. En cuanto a la administración a
través de sonda nasogástrica (38) cabe destacar la dificultad
de su colocación en pacientes con mucositis y
pancitopenia, el desplazamiento de la sonda por los
vómitos y el riesgo de aspiración secundaria al reflujo
gastroesofágico ocasionado por el inadecuado cierre
del esfínter pilórico. Aunque las sondas nasoyeyunales
permiten minimizar los dos últimos puntos, el mantenimiento
de ambos tipos de sondas durante el tiempo
necesario hasta retomar la alimentación vía oral puede
ser complicado. Por otra parte, pueden surgir dificultades
relacionadas con la tolerancia a la NE (diarrea, dolor
abdominal...) (39) , cuya frecuencia es difícil de establecer
dada la similitud de estos síntomas con los
ocasionados por la terapia citorreductora.
Por último, en la elección de la modalidad nutricional,
influye de forma importante, además de lo mencionado
anteriormente, la experiencia de cada equipo
en el tratamiento nutricional de estos enfermos, lo que
implica preferencias de uso de NP o NE.
Nutrición parenteral
Si durante el transcurso del trasplante de células hematopoyéticas
no son factibles la alimentación oral o
la NE, será preciso instaurar NP.
Existen varias razones que apoyan el uso de NP. En
primer lugar, la mayoría de estos pacientes son portadores
de un acceso venoso central, por lo que la administración
de la nutrición por vía parenteral se incluye
en el manejo general de los líquidos y los electrolitos.
En segundo lugar, es una terapia nutricional eficaz, ya
que en los trabajos (40,41) en los que se compara con hidratación
intravenosa se demuestra una mayor ganancia
de peso, una mayor elevación de las cifras de albúmina
sérica y una mayor supervivencia, dos años
después del trasplante en el grupo de la NP. Finalmente,
los primeros estudios realizados demostraron que
la NP promovía un mejor anidamiento del injerto (42) y
mejoraba la supervivencia de estos enfermos (43) . A pesar
de que estos hallazgos eran interesantes, reflejaban
las prácticas del trasplante de principios de los 80 y
presentaban varios errores de diseño que limitaban su
interpretación. Por ejemplo, incluían tanto niños como
adultos, el grupo control no era adecuado y muchos
enfermos cambiaban de brazo en el ensayo. En estudios
posteriores se ha comprobado que la NP es una
terapia nutricional segura, pero no exenta de complicaciones
(44) . Entre ellas destaca el riesgo de infección,
que es especialmente alto en estos pacientes, sobre
todo durante la fase aplásica. Para evitarlo algunos autores
han recomendado usar tipos específicos de catéteres
(permanentes, impregnados con plata, impregnados
con antibióticos) y extremar las medidas de
asepsia en la colocación y manipulación del catéter. El
factor que ha demostrado ser más importante en la
prevención de la sepsis por catéter es la motivación del
personal de enfermería para llevar a cabo un correcto
cuidado de la vía. Otra complicación de la NP es la
mayor tendencia a desarrollar hiperglucemia (44) . En algunos
estudios se ha objetivado que en determinados
grupos de enfermos (pacientes críticos en unidad de
cuidados intensivos quirúrgica) (45,46) el mantenimiento
de la normoglucemia disminuye la morbimortalidad.
En otros estudios (47,48) esto no se ha confirmado, y en
cambio se asociaban a mayor riesgo de hipoglucemia.
En un estudio retrospectivo se observó un aumento
continuo del riesgo de infección y las cifras de glucemia
anteriores al trasplante de médula ósea, especialmente
en pacientes que recibieron glucocorticoides
mientras estaban neutropénicos (49) . Para minimizar la
hiperglucemia es preciso realizar un correcto cálculo
de las necesidades energéticas antes del inicio de la terapia
nutricional y administrar una dosis adecuada de
hidratos de carbono e insulina.
La necesidad de NP varía en función del tipo de
trasplante. Cuando se aplican los criterios de malnutrición
severa la NP estaría indicada en el 37% de los
trasplantes autólogos sin irradiación corporal total previa,
en el 50% de los trasplantes autólogos con irradiación
previa, en el 58% de los trasplantes alogénicos
con irradiación previa y donante HLA compatible y en
el 92% de los trasplantes alogénicos con irradiación
previa y donante HLA no compatible (39) . También varía
en función del estadio terapéutico.
En cuanto a la forma de administración de la NP, si
bien en la mayor parte de las ocasiones se administra a
lo largo de 24 horas, parece que su administración cíclica
durante un periodo de días, es segura y permite
alcanzar un adecuado estatus nutricional al finalizar la
terapia (50) . La composición de las bolsas de NP debe
reflejar las recomendaciones nutricionales para estos
enfermos que se han señalado anteriormente.
Existe controversia sobre el momento más adecuado
para iniciar la NP. Algunos equipos la inician en el
día 1 postrasplante y la mantienen hasta el día 15-20 y