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CAPÍTULO 39. Soporte nutricional en el enfermo con cirugía de estómago y/o esófago 555
una pérdida de peso habitual superior al 10%) es un
factor de riesgo preoperatorio independiente para el
desarrollo de infección nosocomial y se asocia con un
peor pronóstico (27-29) . En enfermos que precisan tratamiento
quimio o radioterápico, grados más moderados
de desnutrición (pérdida de peso habitual inferior al
10%) se asocian con mayor toxicidad de los tratamientos,
menores tasas de respuesta, peor pronóstico
y menor supervivencia (30-33) . Una hipótesis que explica
estos efectos secundarios es la modificación de la detoxificación
de xenobióticos asociada con los mediadores
inflamatorios y/o receptores nucleares (34-37) .
Las guías de la Sociedad Americana de Nutrición
Enteral y Parenteral (38) definen la desnutrición como
una pérdida o ganancia involuntaria de peso superior o
igual al 10% del peso habitual en seis meses o superior,
o igual al 5% en el último mes. La definición de
riesgo nutricional para el enfermo quirúrgico establecidas
por la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y
Parenteral (6) se han revisado en el apartado 4 de este
capítulo. Además de estos criterios, el Índice de Riesgo
Nutricional [15,9 × albúmina (g/dL) + 41,7 × (peso
actual / peso habitual)] podría predecir la morbilidad
en enfermos perioperatorios.
Nutrición en enfermos con desnutrición
grave
La nutrición parenteral total preoperatoria disminuye
la morbilidad del enfermo (39-42) . Esta modalidad de
tratamiento nutricional disminuye las complicaciones
mayores (41,43,44) , las no infecciosas en el enfermo gravemente
desnutrido que recibe parenteral perioperatoria
(44) y la tasa de mortalidad (43) , en enfermos con cáncer
digestivo.
Entre las vías de acceso para administrar una nutrición
artificial, existe una clara superioridad de la enteral
frente a la parenteral (45,46) , ya que evita las alteraciones
funcionales y estructurales de la mucosa
intestinal y de su función barrera, estimulando el recambio
del epitelio intestinal, mejorando el flujo sanguíneo
local y aumentando la respuesta inmune local
y sistémica (45-48) .
Heyland et al (40) , sugierieron que la nutrición enteral
reducía significativamente la tasa de complicaciones
comparada con la parenteral.
La nutrición enteral produce una respuesta trófica
intestinal en un grupo heterogéneo de enfermos con
desnutrición grave (definida por un índice de masa
corporal inferior a 17 kg/m 2 ; media de los participantes
13,6 kg/m 2 ) al aumentar la síntesis proteica fraccional
en la mucosa duodenal, del fundus y cuerpo
gástricos tras la realimentación en un 96%, 73% y
52%, respectivamente (49) .
Los enfermos con traumatismo abdominal aleatorizados
a una nutrición enteral tienen menos complicaciones
infecciosas que los que reciben nutrición parenteral
(46,50) .
Un meta-análisis de estudios que incluyó enfermos
sometidos a cirugía abdominal demostró menor tasa
de complicaciones infecciosas sin aumentar las relacionadas
con las anastomosis en los enfermos aleatorizados
a una nutrición enteral.
La nutrición enteral frente a la parenteral en adultos
con neoplasias digestivas que se intervienen quirúrgicamente,
disminuye el riesgo de infección, disminuye la
estancia hospitalaria (51,52) , las complicaciones totales
(sobre todo, las infecciosas) (53) , las complicaciones postoperatorias,
pero aumenta los efectos adversos (52,53) .
La nutrición artificial perioperatoria, bien sea enteral
o parenteral, en enfermos con desnutrición moderada
o grave y tumores digestivos, reduce la morbilidad,
la mortalidad, la estancia hospitalaria frente a
controles que no reciben tratamiento nutricional (54) . De
ahí la necesidad de instaurar un tratamiento nutricional
artificial en cada enfermo desnutrido que precise
cirugía mayor abdominal por cáncer.
Un estudio reciente comparó el uso postoperatorio
precoz de nutrición enteral frente a parenteral en 106
enfermos sometidos a resección esofágica por cáncer.
Los que recibieron nutrición parenteral desarrollaron
más fístulas, neumonía y retraso de la cicatrización (55,56) .
Una revisión sistemática y meta-análisis reciente (con
inclusión de 29 estudios y 2.552 enfermos) ha demostrado
la superioridad de la nutrición enteral precoz frente
a la parenteral precoz tras cirugía digestiva intestinal,
al reducir el riesgo relativo de complicaciones postoperatorias,
infecciosas, fugas anastomóticas, abscesos intrabdominales
y estancia hospitalaria (57) .
Recientemente se han revisado el desarrollo de
complicaciones postoperatorias en 1.410 sujetos sometidos
a cirugía mayor abdominal por neoplasias digestivas
con diferentes tipos de tratamiento nutricional:
fluidoterapia intravenosa, parenteral total, enteral
total e inmunonutrición por vía enteral (23) .
Las complicaciones postquirúrgicas mayores (muer -
te, reintervención, traslado a unidad de cuidados intensivos)
ocurrieron en el 7,2% y las menores en el
31,6%. Los factores correlacionados con las complicaciones
postoperatorias fueron: la cirugía pancreática, la
edad avanzada, la pérdida de peso, la hipoalbuminemia
y el tipo de tratamiento nutricional.
El tratamiento nutricional frente a la fluidoterapia
intravenosa redujo la morbilidad con un aumento del
efecto protector para todas las modalidades de nutri-