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CAPÍTULO 29. Soporte nutricional en enfermedades pancreáticas 423
instaurado el tratamiento, por lo que en estos casos se
suele dejar en dieta absoluta para evitar el estímulo secretor
de la glándula y se inicia dieta oral tras los primeros
cinco a siete días, si no hay complicaciones intercurrentes.
Siguiendo las recomendaciones de la
Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral
(ESPEN) publicadas en el 2006 (16) , en los casos de PA
leves y moderadas sólo se deben aplicar las medidas
generales anteriormente comentadas (nivel de evidencia
B), planteando un soporte nutricional únicamente
en aquellos casos en los que la reintroducción de la
dieta oral se tenga que retrasar más allá de siete días
(nivel de evidencia C), pues se ha demostrado que el
soporte nutricional en estos casos no aporta ningún beneficio
(nivel evidencia A) (16,21) .
En las PA leves se aconseja introducir dieta oral
cuando el dolor haya cedido durante, al menos, 48 horas,
se normalicen los niveles de amilasa y/o lipasa
plasmáticos y no existan complicaciones, comprobando
previamente que existe motilidad intestinal. En
principio se deberán dar pequeñas tomas a lo largo del
día, con aporte fundamentalmente de hidratos de carbono
y pocas proteínas. Las grasas se introducirán de
forma tardía (a partir del tercer o cuarto día), por lo
que resulta útil estructurar la dieta en forma de fases.
En una quinta parte de los casos el dolor reaparece de
nuevo con la ingesta oral, pero no suele ser necesario
en estos casos suspenderla (3) .
Soporte nutricional artificial
en la pancreatitis aguda
Para conocer si un paciente va a necesitar un soporte
nutricional artificial se debe valorar su estado nutricional
al ingreso, así como el riesgo de desnutrición
que puede llegar a presentar (21) . Los pacientes con desnutrición
previa deberían recibir soporte desde el inicio,
aunque hay siempre que valorar cada paciente de
forma individual.
En la PA severa el soporte nutricional es imprescindible,
puesto que la situación del paciente en estos casos
va a prolongar su periodo de ayuno durante un
tiempo indefinido y el estado hiperdinámico al que
está sometido puede llevarle rápidamente a un deterioro
franco de su estado nutricional. Diversos estudios
han comparado la nutrición enteral (NE) con la nutrición
parenteral (NP) analizando sus ventajas e inconvenientes.
La NP ha sido el soporte nutricional fundamental
para tratar al paciente con PA severa, sin embargo diversos
estudios han demostrado las desventajas que
presenta respecto a la NE, por lo que se puede decir
que ha quedado relegada a un segundo plano frente a
ésta (13,26,27) . Marik et al. (11) realizaron un meta-análisis
con seis estudios donde comparaban ambos soportes
nutricionales con un total de 263 pacientes. Demostraron
una menor incidencia de infección (sepsis por catéter)
así como una menor necesidad de intervenciones
quirúrgicas secundarias a la PA y una menor estancia
hospitalaria en los pacientes que reciben NE frente a
los que reciben NP, sin encontrarse diferencias significativas
en la mortalidad.
En otros muchos ensayos se han encontrado resultados
parecidos como el de Kalfarentzos et al. (26) , Olah
et al. (28) y Abou-Assi et al. (29) . Estos resultados se pueden
explicar en parte por el importante papel que ejerce
el intestino como órgano inmunomodulador.
Existen evidencias de que la NE reduce la incidencia
de infecciones. Estos beneficios son debidos a la
ayuda que esto supone en el mantenimiento de la integridad
de la barrera intestinal, previniendo el aumento
de permeabilidad y manteniendo las células epiteliales
unidas (30-32) . La alimentación estimula la circulación
intestinal, previniendo la isquemia y los daños provocados
por el bajo gasto, además de estimular la secreción
de IgA y sales biliares que no permiten la translocación
bacteriana, así mismo mantiene el tejido
linfoide asociado al intestino (GALT) (30) . La NE tiene
un importante papel en la regulación de la flora bacteriana
comensal, evitando la colonización de la mucosa
intestinal por bacterias patógenas, disminuyendo la activación
de neutrófilos y la liberación de citoquinas inflamatorias
(30,33) . En comparación con la NP, los pacientes
con PA grave que reciben NE presentan un
aumento en la capacidad antioxidante, un descenso
más rápido de los niveles de proteína C reactiva así
como una resolución más temprana del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (34) . De la misma forma
el tiempo de resolución de la enfermedad, la desa -
parición del dolor abdominal, la normalización de los
niveles de amilasa y el tiempo hasta una adecuada tolerancia
de la dieta oral se ve reducido a la mitad en el
caso de la NE comparada con la NP (35) .
A estos beneficios se le debe añadir que la NE supone
un menor coste que la NP. La ESPEN establece con
un grado de recomendación A el uso de NE en la mayoría
de los pacientes considerando que en ocasiones
es necesario suplementar con NP para cubrir requerimientos.
Además insiste que en los casos de pancreatitis
severa se debe mantener el uso continuo de la NE si
la tolera el paciente (grado de recomendación C) (16) .
Sabemos que el tipo de nutriente empleado y el lugar
del tubo digestivo donde se infunden son dos factores
determinantes del grado de estimulación de la secreción
del páncreas. Por eso uno de los inconvenientes