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666 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
con cuadro severo que tienen complicaciones o necesitan
cirugía las guías recomiendan:
— Iniciar pronto NE continua con tubo yeyunal.
— Aunque la dieta más empleada es la elemental,
pueden usarse fórmulas estándar o inmunomoduladoras.
— Si la NE resulta insuficiente añadir NP.
— La administración de grasa puede considerarse
segura.
— Debe evitarse la hiperglucemia y la hipertrigliceridemia.
Las guías ESPEN publicadas en el 2006 ofrecen también
en otras patologías recomendaciones con grado de
evidencia A en cuanto a la indicación de SNS y NE:
1. Cuidados intensivos: evitar NP adicional en los
pacientes que toleran NE en la cantidad marcada
por los objetivos.
2. Cirugía: a) aplicar SNE en pacientes con riesgo
nutricional severo durante 10-14 días antes de la
cirugía; b) iniciar ingesta normal oral o NE precoz
después de cirugía gastrointestinal; c) cuando
no puede iniciarse nutrición oral precoz administrar
nutrición por sonda sobre todo en
cirugía mayor de cabeza y cuello, cirugía gastrointestinal
por cancer, trauma severo, desnutrición
obvia en el momento de la cirugía y comenzar
en 24 horas después de la cirugía; d) colocar
catéter de yeyunostomía o sonda nasoyeyunal en
todos los candidatos a nutrición a través de sonda
sometidos a cirugía mayor abdominal.
3. Radioterapia o quimioterapia en pacientes oncológicos:
aplicar consejo dietético intensivo y
suplementos nutricionales orales para aumentar
la ingesta dietética y prevenir la pérdida de peso
asociada a la terapia y la interrupción de la radioterapia.
4. Esteatohepatitis alcohólica y cirrosis: administrar
nutrición a través de sonda si el paciente no
es capaz de mantener ingesta oral, incluso en
presencia de varices esofágicas.
5. Hemodiálisis: usar suplementos nutricionales orales
para mejorar el estado nutricional.
6. Enfermedad VIH: la diarrea y/o malabsorción no
son contraindicaciones para la NE porque: a)
aunque haya diarrea puede conseguirse un efecto
positivo en el estado nutricional con los suplementos
orales o la nutrición a través de sonda; b)
la NE y la NP tienen efectos similares; c) la NE
influye de manera positiva en la frecuencia de
las deposiciones y la consistencia de las heces.
7. Pacientes geriátricos: a) los suplementos nutricionales
orales deben usarse para mejorar o
mantener el estado nutricional, sobre todo si hay
disfagia neurológica; en este caso, se administrarán
a través de sonda; b) cuando el paciente va a
recibir NE durante por lo menos cuatro semanas
es preferible plantear gastrotomía endoscópica
percutánea en lugar de utilizar sonda nasogástrica,
ya que se asocia con menos fallos del tratamiento
y mejor estado nutricional; en este caso
debe iniciarse la NE tres horas después de su colocación.
Contraindicaciones de la nutrición
enteral
Aunque siempre es preferible la vía enteral, antes
de aplicarla hay que tener en cuenta una serie de contraindicaciones,
recogidas en la Tabla 48.1.
FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
Una vez establecida la indicación de NE en un paciente,
el tipo de dieta que vamos a administrar dependerá
de los requerimientos nutricionales, la capacidad
del tubo digestivo y su patología de base, ya que se
está imponiendo cada vez más el uso de fórmulas nutricionales
especializadas en patologías específicas.
Las fórmulas completas son las que dadas en la cantidad
recomendada pueden usarse como única fuente de
nutrición o como suplemento. Las incompletas solo
pueden administrarse como suplemento. Las fórmulas
completas utilizadas en NE consisten en mezclas de
los nutrientes básicos, carbohidratos, proteínas y grasas,
junto con vitaminas y minerales. La mayoría no
contienen gluten o lactosa en cantidades relevantes
desde el punto de vista clínico.
TABLA 48.1. Contraindicaciones de la NE
• Peritonitis difusa.
• Obstrucción intestinal.
• Vómitos incontrolables.
• Ileo.
• Diarrea severa.
• Isquemia gastrointestinal.