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CAPÍTULO 55. Nutrición enteral en el paciente pediátrico. Vías y fórmulas 733
do, no sólo por la duración del soporte, sino también
por la funcionalidad de determinadas porciones del
tracto gastrointestinal (1-5) .
— En general, cuando la duración estimada del soporte
es inferior a tres meses se recomiendan las
sondas nasogástricas, nasoduodenales o nasoyeyunales.
Las primeras son más fáciles de manejar
y, por tanto, de elección siempre que no haya
un gran riesgo de aspiración.
— Los niños que necesitan un soporte nutricional
prolongado (superior a tres meses) o aquellos
que presentan alguna anomalía que imposibilita
o contraindica el paso de una sonda convencional
por las fosas nasales o el esófago, son candidatos
a la colocación de una sonda de gastrostomía
o enterostomía, que siempre se realiza bajo
anestesia general.
La colocación de las gastrostomías (7) puede hacerse
de forma percutánea (endoscópica, laparoscópica
o radiológica) o quirúrgica (gastrostomía de Stamm),
esta última cuando no sea posible realizar la técnica
anterior, cuando existan deformidades graves de tórax
y columna que alteren la posición normal del estómago,
en los casos de cirugía abdominal previa o si
el paciente va a sufrir una intervención abdominal
por cualquier motivo. El reflujo gastroesofágico que
puede aparecer después de la gastrostomía puede necesitar
una técnica antirreflujo (por ejemplo, funduplicatura
de Nissen), que no está exenta de complicaciones
postoperatorias. Existe controversia sobre la
necesidad de asociar rutinariamente un procedimiento
antirreflujo en los pacientes con deterioro neurológico
a los que se les realiza una gastrostomía. Para
tomar una decisión puede ser útil la colocación, antes
de la intervención, de una sonda nasogástrica para
determinar si la infusión se tolera adecuadamente y
si aparece reflujo significativo. La existencia previa
de enfermedad pulmonar documentada asociada al
reflujo es una indicación para asociar una funduplicatura.
Las sondas transpilóricas ofrecen potenciales ventajas
cuando coexisten reflujo gastroesofágico o alteraciones
del vaciamiento gástrico (disminución del nivel
de conciencia, cirugía gástrica), que favorecen los episodios
de aspiración. Las de acceso nasal se pueden
colocar a la cabecera del enfermo insuflando aire. No
son adecuadas para el soporte nutricional prolongado
porque se desplazan con facilidad, especialmente
cuando el paciente presenta vómitos secundarios a alteraciones
del vaciamiento gástrico. Las yeyunostomías
quirúrgicas evitan estas circunstancias y pueden estar
indicadas en un pequeño grupo de pacientes seleccionados.
Las sondas transpilóricas se pueden colocar
también a través de gastrostomías preexistentes.
MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN
Las sondas para alimentación enteral deben tener
un diámetro y una longitud adecuados a la edad y el
peso del paciente (1,4,5) . En lactantes de menos de 5 kg
de peso se utilizan sondas de calibre 5 French (1 F =
= 0,33 mm). Desde este peso, y hasta que el niño alcanza
los 15-20 kg, se usan calibres 6 F, y en los niños
mayores, 8 F. En cualquier caso, debemos tener en
cuenta la consistencia de la fórmula que se va a administrar
(por ejemplo, si lleva fibra) y la necesidad de
utilizar la sonda para otros usos a la hora de elegir el
calibre, especialmente si se van a administrar fármacos,
ya que éstos pueden obstruir la sonda si su diámetro
no es el suficiente. La longitud de las sondas para
uso pediátrico oscila entre 50 y 120 cm.
Las sondas de cloruro de polivinilo se endurecen
cuando llevan varios días colocadas, pero son útiles
para la descompresión intestinal porque no se suelen
colapsar, para la alimentación enteral en periodos cortos
y en recién nacidos o lactantes muy pequeños. Deben
ser cambiadas cada 2-3 días para evitar la aparición
de úlceras cutáneas o perforación intestinal.
Las sondas de poliuretano y silicona son blandas y
flexibles, por lo que pueden mantenerse colocadas durante
periodos prolongados. Tienen más tendencia a
colapsarse y para su inserción es necesario utilizar un
fiador. Las sondas de poliuretano son las más recomendables
en los niños pequeños, porque a igualdad
de calibre externo, tienen un calibre interno mayor que
las demás.
Algunas sondas de poliuretano o silicona tienen un
lastre de tungsteno en el extremo distal, que facilita su
colocación en el duodeno o el yeyuno y dificulta la expulsión
por el vómito.
El botón de gastrostomía es un dispositivo que permite
la formación de una válvula unidireccional en el
punto de inserción de la gastrostomía. Se puede unir
mediante diversos mecanismos a distintos tubos de
alimentación. Los botones deben ser colocados sólo
después de que la gastrostomía haya madurado durante
varias semanas por cicatrización. Existe material
adaptado al tamaño y espesor de la pared abdominal
(Tabla 55.2).