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CAPÍTULO 28. Diarrea y estreñimiento. Papel de probióticos y prebióticos 413
no se llega a descubrir la etiología o existe poca respuesta
terapéutica optaremos por un tratamiento sintomático,
para el cual disponemos de fármacos como la
loperamida, agentes anticolinérgicos o adsorventes intraluminales
(fibras, carbón activado, bismuto, resinas
fijadoras de ácidos biliares…) (19) .
Probióticos. Fibras
Los probióticos actualmente se recomiendan para
mantener la remisión en la pouchitis (inflamación de la
bolsa o reservorio construida en las anastomosis ileoanales)
tanto después de la inducción de la remisión
con tratamiento antibiótico como inmediatamente después
de la cirugía. Los estudios que han sido efectivos
a este nivel se han realizado con una mezcla de probióticos
llamada VSL#3 (20,21,22,23) .
En la colitis ulcerosa parece que según algunos estudios
podría ser beneficioso el uso de probióticos (estudios
realizados en este caso con Escherichia coli
Nissle) (16,24) , pero la mayoría son estudios que precisan
de un mejor diseño y no puede establecerse como recomendación.
En la enfermedad de Crohn existen resultados
contradictorios sobre el uso de probióticos,
por lo que se necesitan realizar más estudios y mejor
diseñados que los existentes (25,26) .
En el síndrome del intestino irritable parece que podrían
tener algún papel en aquellos pacientes en los
que predominan los síntomas diarreicos, pero aún no
se disponen de estudios de calidad y los que existen no
aseguran un beneficio en estos pacientes (27) . En cuanto
al papel de la fibra se podría utilizar en pacientes en
que el estreñimiento sea el síntoma predominante, comenzando
con dosis bajas e ir aumentando progresivamente
hasta 20 g/día según tolerancia y resultados, retirándolo
si apareciera empeoramiento. Pero, por
ahora, para combatir la diarrea o aliviar el dolor no es
recomendable.
Nutrición enteral
Según algunos estudios la diarrea puede aparecer
hasta en un 30% de pacientes críticos que reciben nutrición
enteral y hasta en un 50% de pacientes hospitalizados.
Zimmaro et al. (28) fué uno de los primeros en
sugerir que la fibra podría prevenir la aparición de diarrea
mediante un estudio en 13 pacientes sanos alimentados
con nutrición enteral. Observó que aquellos
que ingerían una dieta sin fibra tenían mayor frecuencia
de deposiciones líquidas y que al introducir pectina
estas desaparecían.
El origen de la diarrea en los pacientes con nutrición
enteral puede ser debido a múltiples causas o una
asociación de varias. Las fórmulas sin fibra y el uso de
antibióticos parecen ser las más comunes, pero existen
otras como la malabsorción secundaria a la desnutrición
severa, la intolerancia a la fuente proteica o a la
lactosa, otros tratamientos, la osmolaridad, la temperatura,
la pauta de administración de la nutrición o por
contaminación bacteriana. Pero, parece claro que la
flora bacteriana se modifica con las fórmulas enterales
favoreciendo la aparición de diarreas (29) .
Diversos estudios han demostrado que la adicción de
fibra fermentable a las fórmulas de nutrición enteral reducen
la incidencia de diarrea (principalmente con
goma guar) (30) . Por tanto, en la actualidad se recomienda,
que ante la aparición de diarrea en un paciente con
nutrición enteral, lo primero es buscar la causa y no suspender
la nutrición, salvo que exista una complicación
mayor. Se debe comprobar la pauta de infusión e introducir
una fórmula con fibra mixta o con fibra fermentable.
No está recomendado el uso de probióticos como
profilaxis de la diarrea en la nutrición enteral.
ESTREÑIMIENTO
Introducción y epidemiología
Es una de las principales quejas digestivas en la
población general y supone un importante gasto sanitario,
tanto por el número de visitas al médico como
por el uso de medicamentos. Se trata de un trastorno
neuromuscular multifactorial, que puede ser debido a
múltiples causas. Es un síntoma más que una enfermedad.
Al igual que ocurre con la definición de diarrea,
también es complejo encontrar una definición de
estreñimiento. Según un estudio epidemiológico realizado
en Estados Unidos y Reino Unido el 98 % de la
población tenía una frecuencia de deposición de entre
tres veces a la semana a tres veces al día (1,2) . Por lo
que se podría definir el estreñimiento como una frecuencia
de deposición menor de tres veces a la semana;
sin embargo, esta definición no es aplicable universalmente.
Un comité internacional ha recomendado que el
diagnóstico de estreñimiento funcional se base en la
presencia de al menos 12 semanas, no necesariamente
consecutivas, de dos o más de los siguientes criterios (31) :
— Dificultad en la defecación requiriendo presión
en al menos el 25% de las ocasiones.
— Sensación de evacuación incompleta después del
25% de las deposiciones.