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308 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
lar del 60 al 100% con NP. Los pacientes con NP pueden
mantener la ingestión de líquidos sin grasa, con
alimentos naturales o fórmulas nutricionales sin grasa
por vía oral sin que esto suponga un incremento del
flujo linfático al mismo tiempo que permitiría mantener
el trofismo intestinal (25) .
Tratamiento farmacológico
Somatostatina
En los pacientes en que no hay respuesta con NP,
la somatostina en combinación con NP o administrada
aisladamente reduce de forma importante el flujo
en periodos tan cortos como dos días (27-30) . El octreótido,
análogo de la somatostatina también ejerce un
efecto beneficioso para el cierre de las fístulas quilosas
(31-33) .
El mecanismo por el cual la somatostatina y octreotido
disminuye el flujo linfático y la producción de
quilo podría atribuirse a la reducción de las secreciones
gastrointestinales, del flujo esplácnico y de la absorción
intestinal de grasas junto a un aumento de la
excreción de grasas.
Otros tratamientos farmacológicos
Otro tratamiento farmacológico es la etilnefrina (34) ,
fármaco simpaticomimético que reduce el flujo linfático
en el conducto torácico por contracción de la musculatura
lisa de su pared.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se recomienda en los
casos refractarios al tratamiento conservador, especialmente
en las fístulas de alto débito. No existe
consenso respecto a cuando es el momento indicado
para realizarlo pero se ha sugerido que éste debería
realizarse si las pérdidas del drenaje linfático son
>1,5 L/día durante 5-7 días (18) .
El tratamiento quirúrgico primario irá dirigido a reparar
la lesión del conducto linfático lesionado mediante
ligadura. Otros tratamientos quirúrgicos con carácter
paliativo son el talcaje pleural o el shunt pleuroperitoneal
en el caso de quilotórax, o el shunt peritoneovenoso
en la ascitis quilosa.
A pesar del tratamiento agresivo de las fístulas quilosas,
las reintervenciones para su corrección pueden
incrementar notablemente la morbimortalidad.
RESUMEN
El quilotórax y la ascitis quilosa son entidades poco
frecuentes caracterizadas por el acúmulo de linfa en la
cavidad pleural o peritoneal. Pueden producirse por
lesiones primarias o congénitas del sistema linfático o
adquiridas secundariamente a traumatismos postquirúrgicos,
neoplasias primarias del sistema linfático o
metastásicas en el mediastino o en el peritoneo.
El tratamiento de estas entidades será inicialmente
conservador basado en una dieta modificada en
TCL, con restricción de la grasa hasta un 20% del
contenido energético de la dieta, suplementada con
TCM, dado que estos no precisan para su absorción
el paso a través del intestino y el transporte por el
sistema linfático sino que pueden alcanzar directamente
el hígado a través del sistema portal. Además
de la suplementación con TCM, se puede incrementar
el aporte energético con fórmulas nutricionales
exentas de grasa. El tratamiento puede mantenerse
durante 2-3 semanas y en caso de no resolución se
optará por la NP. La somatostatina en combinación
con NP o como tratamiento aislado administrada en
infusión continua o por vía subcutánea como octreótido
puede ser una alternativa más en el tratamiento
conservador.
El tratamiento quirúrgico primario de la lesión o
paliativo se reservará para los casos refractarios al
tratamiento conservador y dependerá de la causa
subyacente.
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