Dietoterapia, nutricion clinica y metabolismo_booksmedicos.org.pdf

CAPÍTULO 48. Indicación, fórmulas, seguimiento y complicaciones de la nutrición enteral 669
variedad de nutrientes específicos, solos o en combinación,
como arginina, glutamina, ácidos ribonucleicos,
ácidos omega-3, antioxidantes, prebióticos, probióticos
y elementos traza. La mayoría de los estudios
han comprobado un efecto positivo en los grupos de
pacientes que las recibieron. Aunque estas fórmulas
son más costosas que las estándar, se ha podido demostrar
que son costo-efectivas para mejorar la evolución
clínica y reducir el consumo de recursos y el gasto
total (40) .
Fórmulas inmunomoduladoras
Hay datos que apoyan el beneficio de los AG omega-3
y los AA potencialmente esenciales arginina, glutamina,
cisteína, RNA y taurina en cuanto a la respuesta
inmune en pacientes críticos (41,42) . Debido al
creciente interés por la NE y el papel del intestino
comprometido en la génesis de infección y fallo multiorgánico
se han desarrollado muchos productos para
uso clínico y se han propuesto muchos mecanismos,
pero muchos estudios se han realizado in vitro o en
animales. La información más convincente se relaciona
con la glutamina, la arginina y los AG omega-3.
También se ha planteado que estos agentes pueden
agravar la inflamación sistémica y empeorar la evolución
clínica de algunos pacientes (43) y que no todos los
genotipos tienen la misma sensibilidad a los efectos de
la inmunonutrición (44) . El número de grandes ensayos
randomizados y controlados con placebo que utilizan
inmunonutrición es limitado y los efectos observados
son relativamente pequeños. El metaanálisis de Heyland
indica que la inmunonutrición puede disminuir la
incidencia de complicaciones pero no la mortalidad (45) .
Las guías ESPEN recomiendan su uso (grado de evidencia
A) en cirugía del tracto gastrointestinal superior,
trauma (19) y como preparación preoperatoria en
oncológicos.
Glutamina
La glutamina es un AA fundamental en el transporte
de nitrógeno entre los órganos y juega un papel clave
como principal sustrato de energía en las células
epiteliales intestinales y del sistema inmune. Su déficit
aparece en los periodos de estrés metabólico, en los
que pueden ser necesarios de 20 a 40 g/día de glutamina
para mantener la homeostasis, 46 lo que ha llevado a
considerarla un AA esencial (47) . Se ha sugerido que los
suplementos enterales de glutamina bajan la incidencia
de infección (48-50) . Las guías ESPEN recomiendan
añadir suplementos de glutamina a las fórmulas enterales
estándar en pacientes quemados y con trauma (19) .
Aminoácidos de cadena ramificada
Los aminoácidos de cadena ramificada, isoleucina,
leucina y valina, son la principal fuente para la síntesis
muscular de glutamina y alanina. Como son metabolizados
de forma extrahepática se han evaluado en los
pacientes con fallo hepático, aunque sin poder demostrar
su relevancia clínica (51) . En el paciente crítico pueden
liberarse a la circulación y usarse para la síntesis
proteica, o de glutamina y alanina via alfa-cetoglutarato.
Sus efectos positivos sobre el metabolismo proteico
pueden explicarse por su papel en la síntesis de la
glutamina (52) . Tienen el mismo efecto en la morfología
intestinal que la glutamina y, al igual que con esta, su
administración no ha demostrado un claro beneficio
clínico (53) . Se ha sugerido que un periodo de 12 semanas
de tratamiento oral con AA de cadena ramificada
puede ser beneficioso en pacientes después de cirugía
mayor hepática (54) . Las guías ESPEN publicadas en el
2006 recomiendan fórmulas enriquecidas en AA ramificados
cuando aparece encefalopatía hepática durante
la NE.
Fórmulas adaptadas al paciente diabético
Las primeras fórmulas para diabéticos aportaban
cantidades bajas de lípidos (30%) con un alto contenido
en carbohidratos complejos (55-60%). Las nuevas
fórmulas para pacientes diabéticos no críticos
han reemplazado parte de los carbohidratos por AG
monoinsaturados (los lípidos alcanzan el 35% del
VCT) y pueden incluir fibra dietaria. Se ha demostrado
que estas dietas ricas en AG monoinsaturados y pobres
en carbohidratos reducen las infecciones y las úlceras
por presión y también la estancia hospitalaria. 55
Parecen mejorar los factores de riesgo cardiovascular
en pacientes diabéticos pero fallan al demostrar beneficios
clínicos, probablemente por la corta duración de
los estudios. En pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados
tienen un efecto más neutro que las fórmulas estándar
sobre el control glucémico. Sin embargo en
UCI se puede mantener un control glucémico estricto
con insulina exógena y no es necesario aplicar estas
fórmulas.
MONITORIZACIÓN DEL SOPORTE
NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Tiene como objetivos determinar la eficacia del soporte
nutricional, evaluar cambios en la situación clínica
y prevenir y detectar las complicaciones. Se están
desarrollando procedimientos muy sofisticados pero,