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CAPÍTULO 39. Soporte nutricional en el enfermo con cirugía de estómago y/o esófago 557
nutrientes específicos podría reducir las infecciones
postoperatorias sin modificar los parámetros nutricionales
convencionales antropométricos o bioquímicos.
El tratamiento nutricional es la única variable sobre
la que se puede intervenir fácilmente para prevenir las
complicaciones postoperatorias. En un meta-análisis
se ha demostrado que la administración de albúmina
exógena suficiente como para lograr unos niveles séricos
superiores a 3 g/dl puede disminuir la morbilidad
en hipoalbuminémicos (59) .
Nutrición enteral y dehiscencia
de suturas anastomóticas
La nutrición enteral total, si no está contraindicada,
puede intentarse en enfermos con suturas abdominales
temporales (50) . Dos estudios retrospectivos recientes
demuestran que la nutrición enteral es posible y segura
en enfermos con abdomen abierto (60,61) . Los enfermos
que recibieron enteral precoz en los primeros 4 días
tras la cirugía presentaron un cierre más precoz de la
cavidad abdominal y desarrollaron menos fístulas lo
que se tradujo en un menor gasto sanitario (61) .
Uso combinado de nutrición enteral
y parenteral
Una opción terapéutica sería administrar nutrientes
suplementarios por vía parenteral en aquellos enfermos
en los que el aporte enteral sea insuficiente. Este
uso combinado es bastante popular en Europa y está
recomendado por la Sociedad Europea de Nutrición
Enteral y Parenteral (62) . Otras guías de práctica clínica,
como la americana o la canadiense no lo recomiendan
(38,63) y la nutrición parenteral sólo debería
comenzarse cuando todos los esfuerzos para mejorar
el aporte enteral de nutrientes hayan fracasado. Un
meta-análisis no demostró beneficio clínico en enfermos
críticos no desnutridos con el uso combinado de
estas dos modalidades de nutrición artificial, aunque
los datos son insuficientes (64) .
Tratamiento nutricional durante
la quimio y/o radioterapia
La desnutrición es una causa importante y bien reconocida
de alta morbilidad postoperatoria y toxicidad
durante la quimio y/o radioterapia en enfermos con
neoplasias digestivas, produciendo mayor estancia
hospitalaria, descenso de la capacidad funcional, menor
calidad de vida y aumento del coste sanitario.
La nutrición enteral de rutina no está indicada durante
la radio o quimioterapia, pero el asesoramiento
dietético intensivo y el uso de suplementos orales sí
que son altamente recomendables. La nutrición enteral
sólo debe usarse en el caso de que se prevea una mucositis
grave por la irradiación esofágica (65) , sin conocer
actualmente si es preferible un acceso nutricional
definitivo (tipo gastrostomía endoscópica percutánea)
o el nasoenteral.
La suplementación nutricional debe proponerse a
todos los enfermos que reciben tratamiento neoadyuvante.
Una revisión reciente no obtuvo diferencias
signficativas en relación a la mortalidad entre el tratamiento
nutricional oral o el uso de nutrición por
sonda frente al cuidado habitual en enfermos sometidos
a quimio o radioterapia. Sin embargo, en enfermos
tratados con radioterapia, la suplementación nutricional
oral aumentó significativamente la ingesta
dietética, redujo la gravedad de la desnutrición y mejoró
la calidad de vida (52,66) . Así mismo, la anorexia,
vómitos y diarrea tras radioterapia por cáncer colorrectal
fueron menores tras la suplementación nutricional
frente a una ingesta ad limitum y los índices
de calidad de vida se modificaron proporcionalmente
a la adecuada ingesta o a la mejoría del estado nutricional.
En caso de que las medidas anteriores no sean efectivas
habría que indicar alguna modalidad de nutrición
artificial. Un meta-análisis concluyó que se producía
un 16% más de complicaciones infecciosas cuando la
parenteral se usaba durante la radioquimioterapia (41) .
La parenteral, por tanto, debe indicarse sólo cuando la
enteral esté contraindicada (67) .
Por tanto, el consejo dietético y la suplementación
nutricional deben proponerse a todos los enfermos que
precisen tratamiento adyuvante o neoadyuvante mediante
quimio y/o radioterapia tan pronto como sea
posible. El consejo dietético no excluye el uso de suplementos
nutricionales. Sin embargo, para aumentar
la adherencia al mismo es preciso un contacto estrecho
con el enfermo. Los enfermos deben percibir que
el consejo dietético y la suplementación son un componente
esencial del tratamiento de su enfermedad de
base. Sin embargo, sólo un 36% de los enfermos con
neoplasias digestivas se remiten a una unidad especializada
de tratamiento nutricional y un tercio de los enfermos
con pérdida de peso superior al 10% ni siquiera
son remitidos (68) .