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CAPÍTULO 48. Indicación, fórmulas, seguimiento y complicaciones de la nutrición enteral 671
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN
ENTERAL
La NE está indicada siempre que haya un tracto
gastrointestinal funcionante en un paciente estable,
pero algunos clínicos se muestran reacios a usarla, sobre
todo en el paciente crítico, por miedo a las complicaciones.
Además de las relacionadas con el acceso al
tubo digestivo, hay otras como el reflujo gástrico, la
aspiración, la diarrea, la distensión abdominal severa y
la isquemia intestinal no oclusiva, que se han descrito
en el 62% de los pacientes que recibían NE. Estas
complicaciones no suelen obligar a la suspensión de la
NE pero dificultan conseguir los objetivos en cuanto a
proteínas y calorías. En la intolerancia a la NE se incluyen
problemas como la distensión abdominal, los
vómitos, las náuseas, la hemorragia gastrointestinal y
la perforación, que representan complicaciones mecánicas
y también complicaciones metabólicas como la
sobrecarga de fluidos, los trastornos electrolíticos y la
hiperglucemia. Las causas más frecuentes de intolerancia
son de tipo gastrointestinal: la aspiración, el retraso
en el vaciamiento gástrico, el reflujo gástrico y la
diarrea (57) .
Complicaciones infecciosas
Contaminación bacteriana de la dieta
Puede dar lugar a gastroenteritis y también se ha relacionado
con infección del tracto respiratorio superior
en pacientes graves tratados con antagonistas H 2 ,
que favorecen el crecimiento bacteriano intragástrico.
Es una complicación poco frecuente debido a que se
usan preparados estériles y se toman las medidas adecuadas
al manipular las soluciones. Puede aparecer en
pacientes graves, desnutridos, sometidos a terapia antibiótica
y esteroidea.
Aspiración pulmonar
El reflujo gastroesofágico y la aspiración pulmonar
pueden provocar neumonía por aspiración y muerte en
un paciente ya debilitado, por lo que la aspiración se
considera una de las complicaciones más graves. Los
factores de riesgo más importantes son la disminución
del nivel de conciencia y la posición en decúbito supino
(58) . Aunque algunos autores consideran que puede
prevenirse colocando la sonda en situación postpilórica
en lugar de gástrica, en pacientes con reflejos alterados
o compromiso neurológico, no hay suficientes evidencias
que lo demuestren (16) . Otros factores de ries go son
la intubación traqueal y la ventilación mecánica, los
bolos o los sistemas de alimentación intermitente y la
edad avanzada. El aumento del residuo gástrico y los
vómitos son signos que nos advierten del riesgo de aspiración,
pero puede ser asintomática, sobre todo en
pacientes obnubilados. Esta complicación es difícil de
estudiar porque no hay un método clínico fiable que la
detecte. El diagnóstico de una aspiración importante
se basa en la aparición de disnea, taquipnea, cianosis,
taquicardia e hipotensión asociados con infiltrados difusos
pulmonares en la radiografía de tórax. En la microaspiración
la clínica es más silente y las alteraciones
radiológicas aparecen días más tarde, en forma de
atelectasia o consolidación neumónica junto con fiebre
sin otro origen demostrable.
Para prevenir esta complicación se recomienda administrar
la dieta con el cabecero de la cama elevado
al menos 30-45%, controlar el volumen de residuo
gástrico, comprobar diariamente la longitud externa
de la sonda y, en pacientes de alto riesgo, utilizar una
sonda en yeyuno.
Su tratamiento consiste en realizar aspiración nasogástrica
y traqueal e incluso bronquial mediante broncoscopio,
administrar corticoides de manera precoz y
antibioterapia que sea también activa frente a microorganismos
anaerobios. En ocasiones puede ser necesario
aplicar ventilación mecánica con presión positiva.
Complicaciones gastrointestinales
Náuseas y vómitos
Su frecuencia es del 10-20%, aunque en íntima relación
se encuentran las regurgitaciones, cuya frecuencia
es mucho más elevada. En su aparición influyen
tanto el enlentecimiento del vaciado gástrico como el
ritmo de infusión. Por eso, en el paciente grave se recomienda
administrar la dieta mediante bomba, con
volúmenes crecientes y añadiendo procinéticos, como
la metoclopramida, en caso necesario. En el resto de
los pacientes, las náuseas y los vómitos pueden estar
en relación con el sabor de la fórmula, los bolos demasiado
rápidos o grandes, las infecciones urinarias concomitantes
y los fármacos con marcados efectos secundarios
gastrointestinales. Es importante buscar y
tratar las posibles causas de manera individualizada.
Si las medidas correctoras y los procinéticos no son
efectivos, deben usarse las sondas de doble luz que
permiten realizar simultáneamente la infusión transpilórica
de nutrientes y la aspiración gástrica.