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CAPÍTULO 60. Nutrición basada en la evidencia 793
ta de reducir las decisiones a la “evidencia disponible”,
sino que integra también los elementos característicos
de la medicina tradicional (experiencia clínica)
y los valores y preferencias de los pacientes, lo
que hace que se haya sugerido cambiar el término de
evidence-based medicine por evidence informed practice
(7) .
A pesar de todo ello, la MBE surge a partir de las limitaciones
de la práctica clínica habitual. Ya hemos
señalado la falta de pruebas referida a la mayor parte
de nuestras actuaciones clínicas. Esto hace que, de vez
en cuando, asistamos a nuevos descubrimientos que
desautorizan nuestra práctica clínica habitual, como
pudo ocurrir con el empleo de terapia, hormonas sustitutiva
en la postmenopausia. Además, el flujo de información
médica disponible hoy en día hace prácticamente
imposible mantenerse actualizado para realizar
una práctica médica solvente. Grol (8) calculó en 2001
que un internista necesitaría leer, para mantener su conocimiento,
20 artículos diarios ¡todos los días del
año! A pesar de que la disponibilidad de revisiones
sistemáticas y guías reduce la necesidad de lectura de
artículos originales, esta tarea resulta prácticamente
imposible. La progresiva implantación de la MBE resolverá
muchas de estas barreras a su aplicación y supondrá
una mejoría sustancial en el trato a nuestros
pacientes.
PASOS PARA LA PRÁCTICA DE LA
MEDICINA BASADA EN PRUEBAS
La práctica de la MBE requiere una estrategia en varios
pasos que se recoge en Tabla 60.3. No se trata en
este capítulo de hacer una aproximación exhaustiva,
para ello se recomienda consultar las citas bibliográficas
reseñadas, especialmente los manuales dirigidos
por Sackett (9) y páginas web como http://www.info
doctor.org/rafabravo/.
TABLA 60.3. Estrategia en pasos de MBE.
— Convertir las necesidades de información en preguntas
susceptibles de respuesta.
— Localizar las mejores evidencias disponibles.
— Valoración y evaluación crítica de las pruebas.
Determinar su validez y utilidad para nuestra necesidad.
— Aplicación de las conclusiones a nuestra práctica,
teniendo en consideración los riesgos y beneficios, las
expectativas, preferencias de los pacientes y sus
necesidades emocionales.
— Evaluación del rendimiento de esta aplicación.
Convertir las necesidades de
información en preguntas susceptibles
de respuesta
Las necesidades de información que surgen durante
el encuentro clínico con el paciente deben concretarse
en una pregunta simple y claramente definida, que nos
permita encontrar las pruebas que resuelvan nuestro
interrogante. Este primer paso es muy importante, por
lo que resulta de gran interés adquirir la habilidad necesaria
para hacerlo bien. Algunos modelos nos ayudan
a estructurar de forma adecuada la pregunta. Uno
de los más conocidos es la estrategia conocida como
PICO, acrónimo de pacientes- (“P”), intervención
(“I”), control – o alternativa- (“C”) y resultados - o
outcome- (“O”). Se debe recordar que las variables de
resultado o outcome a las que se refiere el último apartado
deben ser aquéllas relacionadas con el paciente, y
no aquéllas nutridas por hallazgos analíticos, factores
pronósticos o resultados intermedios. Se habla de
POEM, acrónimo en inglés de Patient Oriented Evidence
that Matters o evidencia orientada al paciente
que importa (eventos patológicos, mortalidad, morbilidad
y calidad de vida) en contraposición a DOE, o Disease
Oriented Evidence (10) .
Localizar las mejores evidencias
La búsqueda de la literatura relevante tiene como
objetivo el contestar a la pregunta que nos hemos formulado.
En principio la mejor respuesta la encontraremos
en los artículos originales que son los que recogen
directamente la investigación primaria realizada
sobre pacientes o poblaciones. En otras ocasiones nos
puede venir mejor otros tipos de estudios o de fuentes
de información, es el caso de las revisiones sistemáticas,
los meta-análisis y las guías de práctica clínica,
que son fuentes de información que recopilan toda la
información existente y ofrecen una síntesis de los resultados
de la investigación primaria recogida en los
artículos originales, seleccionados y evaluados críticamente,
por lo que facilitan su accesibilidad y utilización
de sus conclusiones. En una revisión sistemática
se selecciona, resume y valora críticamente evidencia
procedente de artículos originales, pero no de forma
“narrativa”, sino mediante un procedimiento estricto y
sistemático, con criterios de búsqueda, de inclusión y
exclusión que deben especificarse. En un meta-análisis,
se emplea una metodología estadística específica
para combinar los resultados de todos los estudios
prospectivos originales publicados sobre una misma
cuestión, y así conseguir aumentar el poder estadístico