Dietoterapia, nutricion clinica y metabolismo_booksmedicos.org.pdf

CAPÍTULO 27. Fluidoterapia y coloides 395
fundimos) al espacio intracelular. Si administramos
un litro de suero isotónico expandirá ese litro el espacio
extracelular (el vascular representa el 25% de
este). Pero si administramos un litro de suero salino
hipotónico (ClNa 0.45%) es equivalente a medio litro
de isotónico al 0.9% y otro medio litro de agua sin
electrolitos (como un suero glucosado 5%). El medio
litro isotónico se mantendrá en el espacio extracelular,
pero el otro medio litro de agua se distribuirá a
partes iguales entre el espacio intracelular y el extracelular
según su tamaño: dos tercios y un tercio respectivamente.
Al final del litro de hipotónico administrado
solo 667 mL quedarán en el espacio
extracelular (500 mL isotónicos + un tercio de los
otros 500 mL de agua libre).
Deshidratación
Aunque este término se suele utilizar sin distinguir
de la “depleción de volumen”, son dos entidades diferentes.
En la deshidratación existe siempre hipernatremia,
mientras que “depleción de volumen” se refiere a
cualquier entidad en la que el volumen extracelular
está reducido dando hipovolemia.
Dado que la pérdida conjunta de sodio y agua afecta
principalmente al espacio extracelular, mientras que
la pérdida de solo agua afecta tanto al espacio extra
como intracelular, se necesita una pérdida fundamentalmente
de agua para producir hipovolemia. Cuando
esto ocurre, el paciente presenta tanto hipovolemia
como deshidratación.
La deshidratación aparece por la hipertonicidad del
espacio extracelular y cursa siempre con hipernatremia,
por lo que no se puede realizar su diagnóstico sin
la determinación de sodio y osmolaridad plasmáticas.
Sus causas son variadas, pero en todas ellas existe
un aumento de los osmoles efectivos frente al agua
corporal:
— Pérdida de agua (pérdidas insensibles, pérdidas
de fluidos hipotónicos).
— Ganancia de solutos (administración de suero hipertónico,
nutrición parenteral).
Los signos y síntomas son sed, sequedad de piel y
mucosas, taquicardia, hipotensión y fiebre. La afectación
del sistema nervioso central depende de la
gravedad de la disminución del volumen de las células
cerebrales y de la rapidez de instauración de la hipertonicidad
de los fluidos extracelulares. Consisten
en nerviosismo, excitabilidad neuromuscular, déficit
neurológico focal y ocasionalmente coma.
El tratamiento se centra en la corrección del déficit de
agua libre y restaurar el volumen intracelular. Se puede
calcular el déficit de agua con la siguiente fórmula:
Déficit agua (L) = Agua corporal × [(natremia/140)-1]
* Agua corporal equivale al peso en kg × 0.6 (en hombres)
o 0.5 (en mujeres)
El volumen a administrar será el déficit de agua
más los fluidos necesarios para el mantenimiento.
Siempre que sea posible se administrará por vía enteral,
pero cuando no sea posible, se administrará suero
intravenoso hipotónico. La selección de la tonicidad
del suero a administrar dependerá de:
— La velocidad a la que queramos corregir el déficit
de agua.
— La coexistencia o no de “depleción de volumen”.
— La osmolaridad de los fluidos perdidos (isotónicos
o hipotónicos).
Se debe tener especial cuidado en evitar la corrección
rápida del déficit de agua libre por el riesgo de complicaciones
neurológicas asociadas con el rápido influjo de
agua hacia dentro de las células cerebrales por disminución
de la osmolaridad del espacio extracelular. Como
norma se remplaza no más de la mitad del déficit de
agua calculado en las primeras 24-48 horas, aunque el
indicador principal es la velocidad de corrección de la
natremia, que debe ser < 0.5 mEq/L/h (8-12 mEq/día).
Este riesgo es mayor en los pacientes que han desarrollado
la deshidratación gradualmente (19) .
Hipervolemia
Consiste en la expansión del volumen extracelular
causada por:
— Disminución de la excreción renal de sodio y
agua (insuficiencia renal aguda y crónica, síndrome
nefrótico, cirrosis, insuficiencia cardiaca).
— Excesiva administración de fluidos intravenosos.
— Paso del líquido intersticial al plasmático (movilización
del tercer espacio, sobre administración
de soluciones intravenosas hipertónicas).
Los signos y síntomas incluyen ortopnea, respiración
rápida, edema, hipertensión arterial, ganancia de
peso, venas distendidas, taquicardia.
El tratamiento se centra en la restricción de sodio y
agua, usualmente junto con el uso de diuréticos. Es
importante la monitorización de estos dos parámetros
en los pacientes con nutrición parenteral (20) .