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LA NARRAZIONE AUTOBIOGRAFICA E IL FUNZIONAMENTO DEL SÉ

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APPENDICE A<br />

QUESTIONARIO PER <strong>LA</strong> RACCOLTA DEI DATI BIO-PSICO-SOCIALI<br />

Nome e cognome<br />

Sesso M F<br />

Cartella n.<br />

Nato a il<br />

Condizione lavorativa attuale Occupato (Professione)<br />

Disoccupato<br />

In cerca di prima occupazione<br />

Casalinga<br />

Pensionato<br />

Studente lavoratore<br />

Studente<br />

Altro ( )<br />

Titolo di studio Elementare<br />

Media<br />

Scuola superiore<br />

Università<br />

Nessun titolo di studio<br />

Stato civile Celibe/nubile<br />

Coniugato dal<br />

Vedovo<br />

Separato dal<br />

Divorziato dal<br />

Inviante:<br />

Anamnesi raccolta da:<br />

Data:<br />

Motivo della consultazione:<br />

SINTOMO PSICHIATRICO<br />

DISTURBO PSICOLOGICO<br />

SINTOMI FISICI<br />

PROBLEMI RE<strong>LA</strong>ZIONALI<br />

COMPORTAMENTO ANTISOCIALE<br />

PROBLEMA SCO<strong>LA</strong>STICO/<strong>LA</strong>VORATIVO<br />

PROBLEMA D’IDENTITÀ<br />

EVENTI TRAUMATICI (MALTRATTAMENTO, ABUSO, LUTTO, ABBANDONO)<br />

ALTRO<br />

Relazione con il paziente<br />

Inserire qui le osservazioni sulla relazione<br />

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