23. Ulusal Biyokimya Kongresi Özel Sayısı - Türk Biyokimya Dergisi

XXIII. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES‹
29 Kasım - 2 Aralık 2011
Hilton Hotel - Adana
23. Ulusal Biyokimya Kongresi, Adana [23 rd National Biochemistry Congress, Adana / TURKEY]
İÇİNDEKİLER
30 Kasım 2011, Çarşamba / Ana Salon
LABORATUVAR HATALARI VE HASTA GÜVENLİĞİ
SPONSORLUĞUNDA
ERRORS IN LABORATORY MEDICINE AND PATIENT SAFETY
CONTENTS
DAVETLİ KONUŞMACI ÖZETLERİ
Mario PLEBANI
Üniversite Hastanesi Laboratuvar Tıbbı Bölümü, Padova-İtalya
Laboratuvar tıbbında kalite ve hasta güvenliğine yapılan yolculuk zorluklar içerir,
çünkü girişimler çok etkenli ve karmaşıktır, çok sayıda insanı hedefler – bunlar içinde
laboratuvarcılar, bakım ekibi ve hastalar da vardır – ve çeşitli teşvikler ve kaldıraçlar
kullanır. Laboratuvar tıbbının kalite güvencesine, standart geliştirmeye ve performans
takibine yoğunlaşan uzun bir geçmişi vardır. Bu geçmiş, hata riskini azaltma ve hasta
güvenliğini geliştirme için iyi bir temel oluşturur. Son on yılda laboratuvar tıbbında
hatalara yaklaşım büyük ölçüde değişmiş, sadece analitik hataların önemsendiği
“laboratuvar merkezli” bakıştan sıyrılmış, toplam test sürecindeki hatalara odaklanan
“hasta merkezli” bakışa yönelmiştir. Bu süreçte köşe taşlarından birisi, ISO Technical
Specification (ISO/TS 22367: 2008) tarafından geliştirilen ve tanımlanan “laboratuvar
tıbbında hatalar” için oybirliğiyle kabul edilen taksonomidir. Güncel kanıtlar, analiz
öncesi ve sonrası aşamaların analitik aşamaya göre çok daha hataya açık olduğunu
göstermektedir. Ek olarak, test döngüsünün başlangıcı ve sonu araştırıldığında, “prepre”
ve “post-post” analitik süreçlerin ne klinik laboratuvar içinde yürütüldüğü, ne de
kısmen bile olsa laboratuvar personeli tarafından control edildiği, ama hataya daha
açık olduğu ortaya çıkmıştır. Benzer şekilde, son birkaç on yılda, hasta güvenliği
kavramı da evrim geçirmiş ve önemi artmıştır, ancak sağlık alanındaki hatalarla ilgili
varolan verilerin çoğu, özellikle de hastanelerdeki ilaç tedavisi kaynaklı hatalara
odaklanmıştır ve advers olaylarla ilintilidir. Bununla birlikte, son birkaç yılda yapılan
büyük ölçekli araştırmalar göstermiştir ki, gerek hastalar, gerekse hekimler tanısal
hataların yaygınlığı ve öneminin farkındadırlar. Gerçekte son on yıl içinde tanısal
hatalar Birleşik Devletler’deki hatalı uyugulama (malpraktis) iddiaları içinde en
yaygın hata tipi haline gelmiştir. Tanı süreci, aslında çok sayıda klinik aşama, çok
sayıda tedarikçi ve çok sayıda arızadan kaynaklanan ve hastaya zarar veren hatalar
içerir ve bunlar katkı yapan etkenler olarak kesişirler. Laboratuvar tıbbında hatalar
tanısal hatalarda önemli rol oynar ve bu durum laboratuvarcıların daha çok gayret
göstermesi anlamına gelir. Laboratuvar tıbbında güvenlik ve kalite yolu analitik
fazdan hasta merkezli faza geçmiştir; bu bağlamda laboratuvarcılar test isteminden
sonuçların yorumlanmasına kadarki tüm aşamalara ve işlemlere hakim olmalıdır; bu
da ancak ekip çalışması ve disiplinler arası işbirliği ile yerine getirilebilir.
Mario PLEBANI
Department of Laboratory Medicine, University-Hospital, Padova-Italy
The journey towards quality and patient safety in laboratory medicine represents a major
challenge as interventions should be multifactorial and complex, target multiple persons
- including laboratory professionals, care teams and patients - and use various incentives
and levers. Laboratory medicine has a long history of careful attention to quality assurance,
standard setting and performance monitoring. This is an important foundation to build
upon for reducing the risk of errors and improving patient safety. In the last decade, the
approach to errors in laboratory medicine has been strongly modified, moving from
a “laboratory-centered” scenario which recognised only analytical errors, to a “patientcentered”
scenario that focus on errors in the total testing process. A milestone in this
process is a consensually accepted taxonomy for “errors in laboratory medicine” which
has been developed and defined in an ISO Technical Specification (ISO/TS 22367: 2008).
Current evidence demonstrates that pre-and post-analytic steps are much more vulnerable
to errors than the analytic phase. In addition, on exploring the beginning and the end of
the testing loop, it emerges that currently these steps -“pre-pre”- and “post-post”-analytic
steps- performed neither in the clinical laboratory nor, at least in part, under the control of
laboratory personnel, are more error-prone than others. Analogously, in the last few decades,
the concept of patient safety evolved and emerged to assume an increasing importance, but
most available data on errors in health care focus on medication-related errors, particularly
in hospitals, and related adverse events. However, in the last few years large-scale surveys
demonstrated that patients and physicians perceive that diagnostic errors are common and
of concern. As a matter of fact, throughout the last decade, diagnostic errors have become
the most prevalent type of malpractice claim in the United States. The diagnostic process, in
fact, consists of numerous clinical steps, stretched across multiple providers, and errors that
could harm patients result from the alignment of multiple breakdowns, which in turn stem
from a confluence of contributing factors. Errors in laboratory medicine play a relevant
role in the context of diagnostic errors and call for new efforts by laboratory professionals.
The path towards safety and quality in laboratory medicine has moved from the analytical
phase to a patient-centered scenario in which laboratory professionals have to take care
of all steps and procedures performed from test ordering to results interpretation and this
should be done only through teamwork and interdisciplinary co-operation.
ABSTRACTS OF INVITED LECTURES
Turk J Biochem, 2011; 36 (S2)
http://www.TurkJBiochem.com