Rapport de Recherche Prendre en charge le cancer en mÃ©decine ...

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Prendre en charge le cancer en médecine générale Médecine générale, médecine spécialisée entre hiérarchie, concurrence et complémentarité Martine Bungener, Lise Demagny Janine Bachimont, Isabelle Vazeilles, Knut Holtedahl, Alain Letourmy CERMES (CNRS UMR 8169, Inserm U750, EHESS, Université Paris-Sud) Résumé L’objectif initial de ce travail est d’apprécier quel est l’espace thérapeutique investi par les médecins généralistes face au cancer, de quels actes et gestes il est composé et quelles sont leurs relations avec les équipes de soins spécialisées. Pour répondre à cette question un programme de recherche en plusieurs phases a été élaboré. Faisant suite à un travail méthodologique d’élaboration collective d’un questionnaire d’enquête fondé sur le recueil d’informations disponibles dans les dossiers médicaux de patients tels qu’ils sont remplis et conservés par les médecins, et validé dans 5 pays européens, une enquête quantitative comparative a été effectuée auprès d’échantillons nationaux de médecins généralistes en France et en Norvège. L’objectif est d’analyser les éventuelles différences de pratique pouvant exister entre médecins généralistes français et norvégiens, appréciées au travers notamment de leurs contacts et relations avec les centres de soins spécialisés en cancérologie. Ce travail a été élargi dans deux directions. D’une part, il a cherché à tester l’hypothèse d’une diversité des pratiques des médecins généralistes français au travers d’une extension de l’enquête à deux échantillons particuliers de médecins généralistes : un échantillon de généralistes enseignants et maîtres de stage pour lesquels on suppose qu’ils ont un regard plus réflexif sur leurs pratiques, et un échantillon de médecins généralistes impliqués dans les réseaux cancer. D’autre part, l’approche quantitative par questionnaire a été complétée pour la France par une double enquête qualitative menée par entretien semi directif auprès d’un échantillon aléatoire d’une soixantaine de médecins généralistes et auprès de membres de réseaux cancer, généralistes ou coordonnateurs. Au terme de ce travail, nous disposons d’un tableau chiffré mais aussi qualitatif du contour et des différentes dimensions de l’activité médicale de prise en charge des patients atteints de cancer, revendiquées et assurées par les médecins généralistes en particulier français, qu’il s’agisse de la prévention, de la découverte et de l’annonce du diagnostic, de l’adressage des patients aux spécialistes et des modalités de choix de l’équipe traitante, de l’implication dans le suivi de la maladie et de la prise en charge des effets secondaires des traitements et de la douleur, enfin des formes d’intervention en fin de vie. Pour certains moments où le rôle des généralistes apparaissait discuté, tels l’établissement du diagnostic, le choix de l’équipe traitante, ou mêmes les périodes de traitement, les résultats révèlent une implication des généralistes plus forte qu’attendue et surtout prenant des formes en partie méconnues. En ce qui concerne leurs relations avec la médecine spécialisée, pour la plupart des généralistes français, le dilemme demeure entre organiser ou subir la relation avec les spécialistes et l’étude permet d’analyser les réponses pratiques qu’ils ont pu ou su y apporter individuellement ou collectivement, dans leurs modalités d’exercice quotidien. Les ressorts de l’action des généralistes se composent d’une pluralité de stratégies menées simultanément en direction des patients, vis-à-vis des collègues, et adaptées au contexte local ou national, pour lesquelles leurs compétences, leurs connaissances techniques, leur proximité des patients et de l’entourage, leur insertion locale constituent des outils efficaces à mobiliser pour préserver leur autonomie d’action. 2
Prendre en charge le cancer en médecine générale Médecine générale, médecine spécialisée entre hiérarchie, concurrence et complémentarité Introduction 7 1 Médecine générale, médecine spécialisée face aux maladies chroniques 2 Cancer et médecine générale 3 Rappel des objectifs de la recherche soumise à la Fondation de France : Influence des systèmes de santé sur le rôle des généralistes face au cancer. 4 Extension soumise au financement de la CNAMTS 5 Analyse qualitative sur bourse post-doctorale de la Région Ile de France et bourse doctorale CNAMTS Première Partie Questionnaires, Protocoles et Méthodes 13 1 Le questionnaire et le protocole d’enquête quantitative comparative 13 1 - 1 Les enseignements de cette première phase de travail. 1 - 2 Le questionnaire 1 - 3 Les modalités de recueil des données 1 - 4 Le déroulement des deux enquêtes nationales 2 Deux populations « nationales » de patients souffrant de cancers 25 2 - 1 Les deux populations de patients cancéreux de chaque pays : des caractéristiques démographiques très proches 2 - 2 Une prévalence diagnostique influencée par l’ancienneté du diagnostic de cancer 2 - 3 Etat de santé au moment de l’enquête : une proportion similaire de patients en soins actifs pour leur cancer. 2 - 4 Une relation entre le patient et son médecin généraliste plus ancienne en France 3 Extension à deux échantillons de médecins particuliers en France 30 3 - 1 La population de patients des médecins généralistes maîtres de stage. 3 - 2 Les médecins généralistes des réseaux cancer 4 Les enquêtes qualitatives 36 4 - 1 Volet 1 L’activité des généralistes décrite par eux mêmes 4 - 2 Volet 2 Les généralistes dans trois réseaux Seconde partie Faire exister la complémentarité entre médecine générale et médecine spécialisée : Des formes et des moments d’intervention revendiqués par les généralistes 41 1 Le temps de la prévention 41 1 - 1 La prévention au cabinet des généralistes français reste limitée (enquête quantitative) 1 - 2 La prévention revendiquée comme une fonction essentielle du métier de généraliste (enquête qualitative) 2 Suspicions et découverte du cancer 48 2 - 1 Les médecins généralistes à l’origine de la découverte du cancer (enquête quantitative) 2 - 2 Découverte du cancer et élaboration du diagnostic : un processus initié par les généralistes (enquête qualitative) 2-2-1 Un rôle dans la découverte différencié selon le contexte de la découverte et leur repérage ou non d’un symtôme 2-2-2 Quand un symptôme devient une suspicion : les médecins généralistes à l’origine de la découverte d’un cancer 2-2-3 Le recours aux examens complémentaires : une étape indispensable pour les médecins généralistes 3
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