DOULEUR ET PERSONNE ÃGÃE - Institut upsa de la douleur

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nécessaire de laisser un fond douloureux qui permet de garder unecertaine vigilance et activité plutôt que d’induire des troubles de lavigilance chez ces patients par des doses trop fortes d’antalgiques quisuppriment toute autonomie, après discussion avec le patient (22) .Dans la douleur chronique non cancéreuse, les règles d’utilisation del’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) qui font débuter par desantalgiques périphériques, puis continuer par des antalgiquescentraux faibles (codéine, dextropropoxyphène) puis centraux forts(morphiniques) sont peu adaptées (4) , des traitements comme les antiinflammatoiresnon stéroïdiens devant être le plus souvent évités. Laprise médicamenteuse doit s’adapter à l’horaire des douleurs et desactivités, ou des soins. Les antalgiques doivent être renforcés avant lesactivités physiques, la kinésithérapie, les moments de marche.Privilégier le paracétamolLe paracétamol est un médicament actif sur un grand nombre dedouleurs, et représente le traitement antalgique le plus sûr, il faut leprivilégier en première intention. Les antalgiques de niveau 1 sont engénéral les mieux supportés, dénués d’effets secondaires sur lamémoire ou les fonctions cognitives. Le paracétamol est l’antalgique lemoins toxique. Il doit être prescrit en première intention. Les recommandationsde l’EULAR sur la prise en charge de l’arthrose l’ont placéen première place de cette prise en charge (47) . On prescrit actuellementune dose de 1 gramme jusqu’à 4 grammes par jour, sauf chez l’insuffisanthépatique (40) .Éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)Les AINS sont habituellement réservés aux douleurs de type inflammatoireavec une co-prescription d’un protecteur gastrique type inhibiteurde la pompe à protons. Leur utilisation reste très importante,pour certains auteurs retrouvée chez plus de 50 % des patientsdouloureux de plus de 75 ans (22) , malgré les risques iatrogènes importants.Leur utilisation devra être très restreinte chez le sujet âgé, etlimitée dans le temps (21) . La fonction rénale et la pression artérielledoivent être surveillées régulièrement. Il faut éviter les formes retard,l’association aux diurétiques et IEC, l’association aux anti-vitamines K,mais aussi à l’aspirine. Il ne faut pas prescrire de forme injectable ourectale au long cours, il faut se méfier des risques d’hémorragie digestivebasse ou de perforation chez les sujets porteurs d’une diverticu-DOULEURS OSTÉO-ARTICULAIRES DE LA PERSONNE ÂGÉ139
lose colique, risque non prévenu par les traitements anti-ulcéreux (45) .Les inhibiteurs sélectifs comportent moins de risques gastro-duodénauxqui doivent être mis en balance avec un risque cardio-vasculaireaccru et une toxicité générale qui rejoint celle des AINS classiques (34) .Par contre, leur utilisation dans les douleurs cancéreuses, notammentosseuses, est très intéressante en association avec les morphiniques.Les antalgiques de palier 2On utilise largement les antalgiques dits de palier 2 chez le sujet âgé.En fait, ces traitements doivent être utilisés avec prudence, avec desrègles proches de celles observées pour les paliers 3. La constipationsera systématiquement prévenue par une coprescription, commepour les antalgiques de palier 3. Attention ici aussi aux formes retard– notamment de tramadol – qui peuvent s’accumuler chez le sujetâgé. Le tramadol a une action particulièrement intéressante dans lecas de douleurs neuropathiques, de part ses propriétés antalgiquesmonoaminergiques.DOULEURS OSTÉO-ARTICULAIRES DE LA PERSONNE ÂGÉDédramatiser les opioïdes de palier 3 mais bien savoir les utiliserLes morphiniques de palier 3 sont utilisés plus fréquemment chez lessujets de plus de 85 ans (16 %) que chez les sujets de 70 à 85 ans(6 %) (22) . Le recours aux morphiniques est à développer, aveccertaines précautions (35) . La sécurité de ces traitements est supérieureà celle des AINS (37) . On débutera par de très faibles doses en privilégiantles formes orales (par exemple : 10 mg de sulfate de morphinematin et soir pour commencer). Pour les opioïdes et la morphine enparticulier, la surveillance des effets secondaires chez la personneâgée ayant des troubles de la communication verbale doit se concentrersur les effets respiratoires et neuropsychiques. Parmi les autreseffets secondaires, la constipation doit être systématiquement etprécocement prévenue et la rétention urinaire recherchée.Les produits du palier 3 ne sont pas réservés qu’aux douleurs de finde vie (43) . C’est l’intensité de la douleur qui justifie leur utilisation.Débuter par des dosages faibles, pour éviter la confusion, les hallucinationset troubles cognitifs fréquents chez le sujet âgé. Pour lamorphine immédiate, la posologie initiale recommandée est de 2,5 à5 mg toutes les 4 heures avec un intervalle minimal de 8 heures entredeux majorations de doses (+ 25 à 50 %). Pour éviter une prisenocturne, il est licite de doubler une dose de début de nuit. La prise140
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