DOULEUR ET PERSONNE ÃGÃE - Institut upsa de la douleur

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proposé que la survenue de douleurs dysfonctionnelles comme lastomatodynie soient liées au déficit hormonal post ménopausique. Maispeu d’arguments pour une modification centrale des filtres de la douleursont décrits: une moindre efficacité du système de la porte dépendraitd’une diminution des fibres de gros calibre qui n’existe pas; les filtreschimiques en particulier opiacés et monoaminergiques de la cornepostérieure sont modifiés avec le vieillissement chez l’animal mais rienn’est extrapolable à l’homme. Il n’est nulle part décrit une perte d’efficacitéde la neurostimulation antalgique lors du vieillissement ; lacomplexité des contrôles est telle que l’analyse systématique des modificationsde l’âge paraît déjà impossible au niveau de la moelle, d’autantque ces systèmes ne sont pas accessibles aux dosages in vivo. Lemarquage des récepteurs opiacés est possible mais à notre connaissanceaucune étude systématique de l’âge sur la cartographie des récepteurs àla diprénorphine n’est publiée. Dans la matrice douleur (figure 1)comment apprécier les effets du vieillissement avec des modificationsétagées qui peuvent conduire à des effets opposés? Une diminution desneuromédiateurs du tronc cérébral (sérotonine, opiacés, catécholamines)pourrait générer de l’hyperalgésie par perte du contrôle descendant,mais le vieillissement cortical, en particulier des régions cingulairesantérieures et orbitofrontales, peut aussi bien suggérer une hypoalgésiepar diminution d’intégration émotionnelle de la douleur.Dans le vieillissement pathologique comme la maladie de Parkinsonoù l’on connaît l’abaissement des seuils à la douleur en partie réversiblesous DOPA, le contrôle nociceptif inhibiteur diffus (CNID) estnormal (6) . La répartition des récepteurs opiacés (betaendorphine etmet enkephaline) est diminuée dans le thalamus de certaines situationsd’hyperalgésie comme le syndrome des jambes sans repos (7) . Lasituation est encore plus caricaturale lors de la maladie d’Alzheimer(figure 2) où le système somatosensoriel du thalamus et du cortexpariétal (SI SII) est particulièrement résistant aux lésions quitouchent les systèmes d’intégration du cortex associatif et particulièrementdu cortex limbique (amygdale, temporal interne, orbitofrontalet cingulaire).Nous retiendrons de cette analyse clinique que les études transversalesde cohortes de sujets normaux ou pathologiques en fonction de l’âgen’apportent pas de conclusion univoque sur une hypo ou hyperalgésie,et que les facteurs cognitifs et émotionnels du vieillissement sont sansdoute supérieurs à ceux du seul système de transport nociceptif.INTÉGRATION ET MÉMOIRE DE LA DOULEUR AU COURS DU VIEILLISSEMENT179
◗ L’effet de la thérapeutique en fonction de l’âgeINTÉGRATION ET MÉMOIRE DE LA DOULEUR AU COURS DU VIEILLISSEMENTExiste-t-il des arguments d’une moindre efficacité antalgique chez lesujet âgé ? La réponse est globalement négative. Dans les étudespubliées, Moore et col (8) ont comparé les doses de morphine épiduralerequises selon l’âge pour la chirurgie abdominale et les dosessont assez proches quelles que soient les voies d’administration.Ready et col (9) ont étudié ces doses après hystérectomie chez66 femmes d’âges différents entre 22 et 84 ans. Il existe une corrélationinverse entre la dose quotidienne et l’âge ; les doses efficaces sontplus faibles chez les femmes âgées, sans que l’on sache s’il s’agit d’uneabsorption épidurale différente, d’une élimination plus lente ou d’unerésistance à la douleur supérieure… Donc aucun argument ne permetde sous utiliser les morphiniques chez les sujets âgés, hormis lerespect des doses car les effets secondaires confuso-hallucinatoiressont plus fréquents sur des cerveaux fragilisés. Il en est de même pourles douleurs chroniques : Cutler et col (10) ont étudié l’effet de la priseen charge antidouleur en centre dans trois groupes d’âges : “gériatriques”de plus de 65 ans (n = 153), “middle aged” de 45 à 64 ans (n= 126), et jeunes de 21 à 44 ans (n = 191). Le groupe le plus âgé s’améliorecomme les autres avec un effet positif sur 37 des 43 évaluations, ennotant que les auto-évaluations de douleurs au départ étaient moindresque dans les autres groupes.Comme chez l’adulte jeune, une éducation de la douleur est possibleet bénéfique: Ferrell et col (11) ont appliqué un programme d’éducationde la prise en charge de la douleur chez des cancéreux âgés à domicileavec la participation des care givers. Le programme comprend troisparties : principes de base et cotation de la douleur, interventionsthérapeutiques et traitements non médicamenteux. Chez 66 patientsâgés, différentes échelles (douleur, qualité de vie) montrent le bienfondé de cette prise en charge éducative. Williams et al (12) abordent lesdouleurs pelviennes cancéreuses en montrant que les programmesthérapeutiques sont nécessairement différents pour les sujets âgés oùdes techniques comme l’analgésie autocontrolée sont possibles maisavec des adaptations posologiques et des explications spécifiques.180
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