DOULEUR ET PERSONNE ÃGÃE - Institut upsa de la douleur

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pour la douleur neuropathique, offre l’avantage de posséder despropriétés stimulantes, ce qui est particulièrement utile chez despatients âgés apathiques ou ceux avec une somnolence due auxmédicaments concomitants. La demi-vie du bupropion et de ses métabolitesest augmentée chez les sujets âgés (66) .Finalement, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine(ISRS) sont habituellement recommandés pour les patients âgésdépressifs en raison d’une faible fréquence d’effets indésirables. Lecitalopram et le S-citalopram offrent l’avantage d’un risque plus faibled’interactions pharmacocinétiques dû à leur inhibition minimale duCYP450. Bien que leur élimination soit diminuée chez des sujets âgés,ils sont habituellement bien tolérés (59) . Leur efficacité analgésique n’acependant pas été clairement démontrée. La fluoxétine devrait êtreévitée car elle est fréquemment associée à des effets indésirables enraison de la longue demi-vie de la molécule mère et de son métaboliteactif (norfluoxétine) (2 et 7 jours, respectivement) (59) .L’utilisation d’antidépresseurs (surtout les ISRS) a été plusieurs foisassociée à un risque accru de chutes. Des stratégies de prévention deschutes devraient toujours être utilisées lorsqu’un antidépresseur estprescrit à un patient âgé (67) .AnticonvulsivantsEn raison de leur efficacité analgésique pour plusieurs types dedouleurs neuropathiques, leur bonne tolérabilité et l’absence d’interactionsmédicamenteuses pharmacocinétiques, la gabapentine et laprégabaline sont habituellement recommandées en première lignepour le traitement de la douleur neuropathique, surtout chez lespatients âgés avec plusieurs comorbidités et une polymédication (68, 69) .La prégabaline semble aussi efficace chez les patients âgés que chezles jeunes (70) et est bien tolérée (71) .Les effets indésirables les plus fréquents incluent la somnolence, lesétourdissements, les troubles de démarche et l’œdème périphérique.Ces symptômes se résolvent parfois spontanément après quelquesjours, et peuvent être évités en utilisant de petites doses de départ eten augmentant la dose lentement, tout en surveillant de près lasurvenue d’effets indésirables. En raison de leur élimination rénale etde la diminution fréquente de la fonction rénale chez les patients âgés,ceux-ci répondent souvent à des doses plus faibles que les doses thérapeutiqueshabituelles et peuvent rarement tolérer une augmentationSPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE ANTALGIQUE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE97
SPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE ANTALGIQUE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉEjusqu’à la dose maximale. Des concentrations plasmatiques de prégabalineplus élevées ont été observées chez les sujets plus âgés (72) .Bien que plusieurs autres anticonvulsivants aient été démontrés efficacespour la douleur neuropathique, la survenue fréquente d’effetsindésirables, spécialement avec la phénytoïne et la carbamazépine,limite leur utilisation. Ils devraient donc être restreints au traitementde la douleur neuropathique réfractaire aux analgésiques mieuxtolérés.◗ Analgésiques topiquesLes analgésiques topiques représentent une alternative thérapeutiquetrès intéressante chez les patients âgés car ils sont dénués de toxicitésystémique. Plusieurs analgésiques sont disponibles en formulationtopique, incluant des AINS qui sont efficaces pour l’arthrose despetites et moyennes articulations, des opioïdes utiles pour la douleursuperficielle ou le débridement de plaie et plusieurs agents efficacescontre la douleur neuropathique (capsaïcine).L’absorption systémique et les niveaux sériques sont minimes, alorsque la concentration dans le derme et le muscle est identique à cellesuivant une administration systémique. Il est cependant recommandéde ne pas excéder une surface d’application de 100 cm 2 et de ne pasappliquer sur une plaie ouverte.◗ Analgésiques neuroaxiauxL’administration neuroaxiale (intrathécale ou épidurale) d’analgésiquespermet d’obtenir une efficacité analgésique avec de faiblesconcentrations plasmatiques et, ainsi, moins d’effets indésirablessystémiques. Cette voie pourrait donc être particulièrement utilepour les patients âgés qui ne tolèrent pas les doses thérapeutiquesd’analgésiques systémiques. Bien que l’évidence scientifique sur l’efficacitéet la tolérabilité de ce mode d’administration d’analgésiqueschez les patients âgés ne soit pas avérée, l’expérience clinique amontré qu'elle peut être utilisée de façon sécuritaire chez despatients bien sélectionnés.98
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