DOULEUR ET PERSONNE ÃGÃE - Institut upsa de la douleur

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TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUEDE LA DOULEUR CHEZ LES PATIENTS ÂGÉSSuivant l’approche classique du traitement de la douleur, tel que préconisépar l’Organisation Mondiale de la Santé, le traitement pharmacologiquedevrait être adapté à la sévérité de la douleur. Ainsi, pour unedouleur légère, des analgésiques non-opioïdes (paracétamol, antiinflammatoiresnon-stéroïdiens) seront suffisants, alors qu’une douleurd’intensité modérée nécessitera des agents avec une faible activitéopioïde et la douleur sévère nécessitera des opioïdes “puissants” (19) .Bien que l’utilité de cette approche pour traiter la douleur reliée aucancer ait été démontrée, avec un soulagement chez plus de 70% despatients (20, 21) , quelques modifications ont été suggérées (22) , principalementau sujet de l’approche par paliers et du stade 2. Ainsi, alors quel’approche par paliers est certainement adéquate pour traiter ladouleur dont l’intensité augmente progressivement, il en est autrementde la douleur qui est sévère dès le départ. Pour cette raison, leconcept “d’ascenseur analgésique” a été suggéré pour remplacer celui“d’échelle analgésique” (22) . Selon cette approche, le traitement devraitêtre approprié à la sévérité actuelle de la douleur: pour une douleursévère, il est préférable d’utiliser des opioïdes «puissants» en premièreintention, en prenant “l’ascenseur”jusqu’au troisième palier, plutôt quede débuter avec le premier palier et monter jusqu’au troisième si ladouleur n’est pas bien soulagée. Le stade 2 (opioïdes “faibles” pourdouleur modérée) pose problème pour plusieurs raisons. Tout d’abord,le concept d’opioïde “faible” est un mauvais concept car l’activitéopioïdes est dose-dépendante. Ainsi, l’activité opioïdes d’une faibledose d’opioïde “puissant” peut être équivalente à une forte dosed’opioïde “faible”. L’inclusion de l’oxycodone faible dose dans lestade2 et de l’oxycodone forte dose dans le stade 3 reflète ce phénomène.Une distinction entre “faible dose”et “forte dose”aurait d’ailleurspu être effectuée pour chaque opioïde “puissant”. La supériorité desopioïdes “faibles” comparée aux AINS a été réfutée par plusieursétudes (23) et l’utilisation d’opioïdes “puissants” chez des patients avecdouleur cancéreuse, d’intensité légère à modérée, a permis un meilleursoulagement, moins de changements de traitement et une meilleuresatisfaction du contrôle de la douleur (24) . Enfin, selon l’approche parpaliers, il devrait y avoir échec avec les opioïdes “faibles” avant deprescrire un opioïde “puissant”, ce qui est souvent inapproprié,SPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE ANTALGIQUE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE87
SPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE ANTALGIQUE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉEsurtout considérant que les opioïdes « faibles » (ex. codéine) comportentcertains inconvénients et sont associés à une fréquence plusélevée d’effets indésirables que des opioïdes «puissants». Il a donc étésuggéré de redéfinir les paliers analgésiques :• Palier 1: analgésiques non-opioïdes ;• Palier 2 : faibles doses d’opioïdes « puissants »;• Palier 3 : opioïdes “puissants” (22) .De façon alternative, certains opioïdes dont l’efficacité a été étudiéespécifiquement pour la douleur modérée (tramadol, buprénorphine)peuvent être considérés comme formant le stade 2.L’utilisation concomitante d’analgésiques adjuvants (médicamentsdont l’indication primaire est autre que la douleur, mais qui possèdentdes propriétés analgésiques dans certaines conditions (25) ) devraittoujours être envisagée, afin de permettre un meilleur contrôle de ladouleur avec des doses moindres d’opioïdes, réduisant ainsi les effetsindésirables.Une bonne connaissance des propriétés pharmacologiques dechaque analgésique est essentielle à un traitement adéquat et sécuritairede la douleur chez les patients âgés. Le tableau 1 (page 99)fournit des recommandations pour les doses de départ chez lespatients âgés, alors que le tableau 2 (page 100) décrit les effets indésirablesles plus fréquents, contre-indications et précautions à l’utilisationd’analgésiques non-opioïdes et adjuvants.◗ Analgésiques non-opioïdesParacétamolLe paracétamol est l’analgésique le plus souvent prescrit pour le traitementde la douleur ostéoarticulaire, et est recommandé enpremière ligne pour la douleur légère à modérée (26) . La pharmacocinétiquesemble peu modifiée chez les personnes âgées, sauf pourune augmentation de la demi-vie qui pourrait permettre une administrationà intervalles plus longs (ex. chaque 6 heures plutôt quechaque 4 heures) (27) . L’avantage principal du paracétamol chez lespatients âgés est l’absence d’effets indésirables lorsque utilisé àdoses thérapeutiques. Bien que la dose maximale quotidienne recommandéeait traditionnellement été de 4000 mg, il est maintenant souventrecommandé de ne pas excéder 3 000 mg/jour chez des patientsâgés qui l’utilisent sur une longue période (28) . Cependant, puisque la88
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