DOULEUR ET PERSONNE ÃGÃE - Institut upsa de la douleur

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toxicité hépatique se manifeste d’abord par une augmentation destransaminases et que celle-ci se résout rapidement avec une diminutionde la dose, une dose quotidienne de 4 000 mg peut être utiliséechez des patients âgés si les enzymes hépatiques sont vérifiées régulièrementet qu’on s’est assuré d’une meilleure réponse avec cettedose plus élevée (26) .Anti-inflammatoires non-stéroïdiensLes AINS classiques et les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2(coxibs) sont souvent prescrits aux personnes âgées et sont efficacespour la douleur musculosquelettique, surtout lorsqu’ elle est d’origineinflammatoire (ex.: arthrite rhumatoïde ou séronégative). Leur utilisationest toutefois associée à un risque élevé de toxicité gastrique(ulcère, gastrite), rénale (insuffisance rénale aiguë, hyperkaliémie) oucardiovasculaire (rétention hydrosodée, insuffisance cardiaque). Leseffets indésirables sont plus fréquents chez les patients âgés en raisonde l’âge, des comorbidités et de la polymédication. Pour ces raisons, leslignes directrices récentes de l’American Geriatrics Society recommandentque les AINS ne soient considérés que rarement, et avec beaucoupde prudence, chez des patients âgés très bien sélectionnés qui n’ont pasété soulagés avec d’autres non-opioïdes (26) . Des inhibiteurs de la pompeà protons doivent être prescrits en association avec les AINS et coxibslorsque ceux-ci sont utilisés pour une longue période (26) et les patientsâgés traités avec des AINS devraient être réévalués de façon régulièrepour s’assurer de l’efficacité, ainsi que de l’absence de toxicité et d’interactionsmédicamenteuses (26) .TramadolContrairement aux autres opioïdes, le tramadol a été bien étudié chezles sujets âgés. Les propriétés pharmacocinétiques des formulations àlibération immédiate et à libération prolongée ne semblent pas modifiéesde façon significative (29) mais, selon une étude, les patients âgésde plus de 75 ans nécessiteraient une dose 20 % moindre que lespatients plus jeunes pour un soulagement équivalent (29) . Les deuxformulations sont aussi efficaces et bien tolérées chez les patients âgésque chez les plus jeunes (29) . Chez des patients avec douleur secondaireà l’arthrose du genou ou de la hanche, le tramadol à libérationprolongée a été rapporté aussi efficace que le diclofénac à libérationprolongée, avec une fréquence moindre d’effets indésirables graves (30) .SPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE ANTALGIQUE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE89
◗ OpioïdesSPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE ANTALGIQUE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉETout comme chez les patients plus jeunes, les opioïdes sont recommandéschez les patients âgés pour le traitement de la douleur chroniqued’intensité modérée à sévère, accompagnée d’impactfonctionnel ou de diminution de la qualité de vie (26, 31) . Les patientsâgés répondent aussi bien que les plus jeunes à un traitement avecopioïdes, mais la survenue d’effets indésirables est souvent un facteurlimitant (31) . Bien qu’il soit difficile de recommander l’utilisation d’unopioïde spécifique chez les patients âgés en raison du peu de donnéesobjectives sur les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiquesdes opioïdes chez ces patients, l’oxycodone et l’hydromorphoneont été suggérés comme des opioïdes à favoriser (28, 31) . Le choixdevrait cependant être basé sur les propriétés pharmacologiques del’opioïde, les comorbidités du patient (ex.: insuffisance hépatique ourénale) et les médications concomitantes (qui peuvent causer desinteractions médicamenteuses).Lorsqu’un opioïde est prescrit à un patient pour la première fois, il doitêtre initié à la dose la plus faible possible, avec augmentation graduelleselon la réponse analgésique et les effets indésirables (voir tableau 1pour doses de départ suggérées). Les opioïdes à libération prolongée ouà longue durée d’action devraient être favorisés chez les patients dontla douleur est continue ou fréquente, alors que les opioïdes à libérationimmédiate et à courte durée d’action devraient être prescrits pour ladouleur épisodique, ainsi qu’en association avec un opioïde à longuedurée d’action pour les exacerbations d’une douleur continue.MorphineLa morphine est métabolisée en deux métabolites principaux, soit lamorphine-3-glucuronide (M3G) et la morphine-6-glucuronide (M6G).M6G s’accumule en insuffisance rénale et traverse facilement la barrièrehémato-encéphalique. Il est donc préférable d’éviter d’utiliser lamorphine chez les patients avec insuffisance rénale ou déshydratation,de même que ceux à risque d’effets indésirables cognitifs ou psychomimétiques(agitation, hallucinations, myoclonies, convulsions).Les données sur les changements pharmacocinétiques de la morphinechez les sujets âgés sont limitées à des études sur des doses uniques chezdes volontaires sains. La biodisponibilité orale ne semble pas modifiée,ce qui signifie que les doses équianalgésiques de morphine orale et90
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