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GLI INCONTRI IMPREVISTI AL MICROSCOPIO
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La biopsia della membrana sinoviale: valore
diagnostico
A. Parafioriti
U.O. Anatomia Patologica, Istituto Ortopedico “Gaetano Pini”,
Milano
La membrana sinoviale è un tessuto connettivale specializzato
che riveste il versante interno delle articolazioni diartrodiali
e la superficie interna di guaine e tendini. In condizioni
normali ha uno spessore variabile da 100 µm a pochi mm ed
è costituita da due strati: intima sinoviale o lining e sottosinovia
o regione subintimale. L’intima sinoviale normale è
costituita da 1-3 strati di cellule dette sinoviociti, popolazione
cellulare eterogenea per morfologia, immunofenotipo
e funzioni.
Il sinoviocita di tipo A, di derivazione monocita-macrofagico
di origine midollare, costituisce il 30% del lining e presenta
immunofenotipo caratterizzato da positività per CD68, CD14
e recettore ad alta affinità per la frazione Fc delle immunoglobuline.
Il sinoviocita di tipo B è un particolare fibroblasto
con positività per CD55, specializzato nella produzione
di acido ialuronico. Un terzo tipo di sinoviocita di
tipo C, ha caratteristiche intermedie tra i due. La sottosinovia
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è costituita da tessuto connettivale ricco in condroitin-4 e -6solfato
e contiene una evidente rete vascolare e di terminazioni
nervose.
La membrana sinoviale viene coinvolta in diversi quadri patologici
di competenza ortopedica e reumatologica e può essere
il bersaglio di malattie articolari a carattere flogistico, di
patologie infettive, pseudotumorali e neoplastiche. L’esame
istologico della membrana sinoviale nel processo artritico
rappresenta una fondamentale procedura diagnostica poiché
offre informazioni utili sugli eventi patomorfologici in divenire
che caratterizzano le diverse fasi delle malattie. La
diffusione ed il perfezionamento delle tecniche bioptiche con
artroscopi ad ago e quindi mini-invasive hanno rappresentato
una tappa significativa nello studio del complesso microambiente
articolare, permettendo l’esecuzione di biopsie
sinoviali anche di piccole articolazioni, in fasi precoci di
malattia. Esistono casi in cui l’istologia mostra alterazioni
patognomoniche: granulomi con necrosi caseosa nella TBC
osteoarticolare, granulomi non necrotizzanti con inclusi citoplasmatici
peculiari nella sarcoidosi, accumuli di cristalli
nelle artropatie da microcristalli. La biopsia della membrana
sinoviale è indispensabile per le lesioni similtumorali
sinovite villonodulare pigmentata, condromatosi sinoviale,
per quelle neoplastiche e per le sinovite post-traumatiche o
da emartri. La sinovite reumatoide è caratterizzata da lesioni
elementari che possono essere variamente presenti in relazione
alla durata, al grado di attività della malattia e alla
sede del prelievo. La membrana sinoviale va incontro ad una
serie di modificazioni inizialmente di tipo essudativo e poi
proliferativo che ne determinano la caratteristica iperplasia
progressiva, papillare con aspetto vegetante ed esofitico nella
cavità articolare. Le lesioni si presentano con una disposizione
“a salto”: nella stessa articolazione convivono aree di
membrana normale ed aree con flogosi. All’inizio prevale
l’aspetto essudativo e le alterazioni precoci sono a carico dell’intima:
sinoviociti iperplastici, con binucleazioni o multinucleati
cellule di Collins, lining ipercellulato. La sottosinovia
è sede di neoangiogenesi, edema interstiziale, infiltrato flogistico.
In seguito le lesioni elementari progrediscono fino al
quadro tipico con diffusa iperplasia dei villi, lining pluristratificato,
polarità dei sinoviociti. La sottosinovia ha attivazione
“mesenchimoide” dello stroma, neoangiogenesi con
aspetti di angioite, infiltrato infiammatorio marcato perivascolare
o strutturato in pseudofollicoli con centro chiaro follicoli
di Allison e Ghormely. La necrosi fibrinoide è presente
in quantità variabile: limitata a microfocolai nel lining oppure
all’intero villo. Si arriva alle fasi di danno erosivo con
distruzione della cartilagine articolare e dell’osso da parte del
“panno” sinoviale ricco in osteoclasti. Determinante ruolo
patogenetico è stato di recente riconosciuto ai sinoviociti fibroblasto-like,
in tutti i principali aspetti dell’Artrite Reumatoide:
essi producono parte dei fattori di crescita che, insieme
a citochine infiammatorie della cavità articolare, portano allo
squilibrio tra riassorbimento e neoapposizione ossea causando
un rimodellamento osseo patologico. Infatti influenzano
la modulazione dell’espressione di RANKL receptor
activator of nuclear factor K ligand, fattore osteoclastogenico
e del suo inibitore che è l’OPG osteoprotegerina. L’istologia
sinoviale permette la valutazione immunofenotipica dell’infiltrato
e degli elementi proliferanti nelle sinoviti autoimmuni
sinovite reumatoide, spondiloartriti. I linfociti T costituiscono
il 30-50% della componente infiammatoria nella
reumatoide e il subset più rappresentato è quello CD4+ rapporto
CD4/CD8 variabile tra 4:1 e 14:1. Si può infine tipiz-