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GIORNATA SIAPEC-IAP DI CITOLOGIA DIAGNOSTICA
molecolari hanno in particolare dimostrato il rapporto
causale tra infezione da HPV ed insorgenza del carcinoma
della cervice uterina.
La diffusione della citologia cervico-vaginale quale strumento
di screening ha notevolmente modificato la storia naturale del
carcinoma cervicale determinando una drammatica riduzione
delle forme infiltranti. In letteratura a tale proposito viene riportato
un crollo dell’incidenza del carcinoma invasivo da circa
15/10 5 negli anni ’60 a meno di 3/10 5 negli anni ’90 1 2 .
Più recentemente ha tuttavia preso corpo il sospetto della
possibile fallibilità del Pap test. Tra le varie criticità sollevate
ci sono la non sufficiente sensibilità e specificità 3 di questo
esame.
Numerose metodiche diagnostiche sono state proposte quale
possibile integrazione o alternativa al Pap test tradizionale.
Tra queste la citologia in fase liquida, la lettura automatizzata
dei preparati, il test per la determinazione del genoma virale
o ancora indagini immunocitochimiche o biomolecolari
volte a valutare la persistenza dell’infezione da HPV e/o l’integrazione
virale.
Attualmente i test molecolari per la determinazione della presenza
del genoma virale nel prelievo citologico cervico-vaginale
Polymerase Chain Reaction – PCR; Hybrid Capture Assay
sono oggetto di grande attenzione sia tra la classe medica
che tra le donne come documentato dalla mole di pubblicazioni
in merito sia nelle riviste scientifiche che nella stampa
divulgativa ordinaria e dalla nascita di movimenti di
donne a favore della loro diffusione di massa 4 . Il razionale
per l’introduzione e diffusione dell’HPV test si fonda soprattutto
sul suo elevato valore predittivo negativo a fronte delle
presunte lacune diagnostiche del Pap test tradizionale.
In realtà se è vero che circa 230.000 donne muoiono ancora
oggi ogni anno nel mondo per carcinoma della cervice uterina
5 c’è da chiedersi quante di queste morti siano davvero imputabili
ai limiti del Pap test e quante invece alla mancanza
di efficaci programmi di screening. Una riflessione meritano
inoltre i costi morali e materiali legati all’aumento di esami
di secondo livello quali la colposcopia provocato dall’indubbia
maggiore sensibilità dell’HPV test per un’infezione che
nella gran parte dei casi sarà destinata a risolversi spontaneamente.
È noto infatti che il vero fattore di rischio non è tanto
l’infezione da HPV, sia pure ad alto rischio o da tipi virali
multipli, quanto la sua persistenza. Si calcola infatti che il
93% delle donne risultate infette da un determinato HPV
risulti poi negativa per quello stesso tipo virale ad un successivo
controllo. Attraverso la Polymerase Chain Reaction
PCR si è potuto dimostrare che l’infezione da HPV mediamente
permane per circa 5-6 mesi per poi scomparire spontaneamente
6 . Il carcinoma cervicale è infatti considerato una
complicanza estremamente rara di una infezione estremamente
frequente. Da qui l’importanza di scandagliare tra la
popolazione femminile non tanto l’infezione in quanto tale
quanto piuttosto la sua persistenza o l’avvenuta integrazione
virale. A questo ultimo proposito va ricordata la determinazione
immunoistochimica della proteina con azione oncosoppressiva
p16INK4a la cui espressione risulta alterata in
caso di infezione virale persistente con espressione delle oncoproteine
virali E6 ed E7 o le metodiche molecolari volte a
documentare direttamente l’mRNA per E6 ed E7.
Riteniamo di scarso beneficio per la donna e per la collettività
il test per l’HPV in particolare quando generalizzato e primario.
Risulta infatti difficile immaginare una maggiore adesione
delle alle campagne di screening o un allargamento
delle aree geografiche in cui le campagne di screening stesse
sono attive semplicemente sostituendo la citologia cervico-
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vaginale con un altro test peraltro più costoso. Potrebbe
eventualmente risultare più utile valutare attraverso ampi studi
l’opportunità di un suo possibile impiego nei casi citologicamente
dubbi o ancora quale indagine preliminare alla vaccinazione.
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Citologia
S. Fiaccavento
Istituto Clinico Città di Brescia, Servizio Anatomia Patologica,
Sezione di Citopatologia Diagnostica, Brescia
Introduzione. Non è la priva volta che citologia agoaspirativa
FNA e mammotome sono messi a confronto come oggetto
di controversia diagnostica sia in precedenti incontri che in
recenti pubblicazioni 1 2 . Si ha comunque l’impressione che la
difesa di singole posizioni sia legata più a metodologie che
uno sa usare da tempo e dalla difficoltà di accettare cambiamenti
che potrebbero metterlo in difficoltà piuttosto che da
una corretta analisi dei pro e contro di un approccio
metodologico. Comunque la valutazione critica che si legge
nei confronti della citologia si basa spesso su una insufficiente
esperienza di molti patologi nell’allestimento dei vetri
e/o dal fatto che non siano direttamente coinvolti nelle fasi
che precedono l’interpretazione dei preparati. Partendo dal
presupposto che le due metodiche possano e debbano essere
complementari e non alternative, lo scopo del mio intervento
è solo quello di elencare i diversi punti critici da sottoporre
alla attenzione dei partecipanti:
1. necessità di corretta modalità di allestimento prelievo, striscio,
colorazioni sono fondamentali per l’adeguatezza dei
vetri;
2. sensibilità e specificità per maligno e benigno sono paragonabili
alla CB anche per quanto si riferisce alle microcalcificazioni;
3. possibilità della FNA di definire istotipo e grading;
4. impossibilità della FNA di distinguere tra carcinoma in situ
vs. invasivi; un falso problema?
5. possibilità di utilizzo della immunocitochimica nei preparati
citologici.
Conclusioni. Pur rispettando la comprensibile affezione che
ciascuno di noi ha per le metodiche che usa più frequentemente
e con le quali è pertanto più abile, riteniamo che la
FNA debba conservare il suo ruolo come primo suggerimento
diagnostico. La sua presenza nelle Linee Guida non esclude
che si possano mettere in atto da subito prelievi con
ago più grosso ma evita che la metodica citologica venga ingiustamente
colpevolizzata quando utilizzata da équipes esperte.