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PATHOLOGICA 2007;99:122-126
Giornata SIAPEC-IAP di Citologia Diagnostica
Il Sistema classificativo Bethesda 2001 TBS
non è idoneo alle esigenze di uno screening
organizzato di popolazione
A. Bellomi, L. Regattieri
U.O. Struttura Complessa di Diagnostica Istocitologica,
Anatomia Patologica, Azienda Ospedaliera Ospedali “Carlo
Poma” Mantova
Lo screening cervicale della Provincia di Mantova, operante
con chiamata dal 1986, non utilizza pienamente il TBS perché
lo ritengo inidoneo alle esigenze di un test di primo livello.
Indubbiamente la mia scelta è stata influenzata dalla scuola
dell’Istituto Tumori di Milano ai tempi del prof. Rilke, che
aveva adottato la classificazione di Papanicolaou inserendo il
CIN in tre gradi tra la classe seconda e la classe quarta ed
abolendo la classe terza.
Lo scopo di un test di primo livello in uno screening di popolazione
è quello di discriminare una piccola percentuale
meritevole di ulteriori accertamenti; l’esito dovrebbe essere:
– negativo;
– da controllare colposcopicamente;
– inadeguato.
I risultati di uno screening di popolazione organizzato da un
sistema sanitario statale, sono monitorati continuamente e
consentono interventi correttivi e miglioramenti.
Lo scenario in cui è stato ideato il TBS è completamente diverso:
uno screening dipendente dalle grandi compagnie assicuratrici
e dalle grandi aziende sanitarie, vale a dire regolato
dalle logiche di mercato.
Lo scopo “dichiarato” della nuova classificazione di Bethesda
è di favorire il dialogo tra citologi e ginecologi e questo è
stato raggiunto: dopo l’introduzione del TBS vi è stato un aumento
di spesa per colposcopie pari ad un bilione di dollari
all’anno negli USA.
La classe negativa per malignità ha una durata di un solo anno,
mentre è triennale in Italia.
Il citologo italiano che applica il TBS, con la diagnosi di
Negativo condiziona il controllo citologico successivo a tre
anni, mentre chi ha formulato questa classificazione lo
prevede ad un anno di distanza. Nell’ultima versione del
TBS, nella classe “Negativo per malignità” sono comprese
anche casi con alterazioni cellulari di un certo rilievo, proprio
perché il periodo di responsabilità diagnostica e legale nei
confronti della donna è limitata ad un anno e quindi demanda
al Pap test successivo il giudizio sull’eventuale progressione
delle alterazioni presenti.
Il motivo è semplice negli USA tanti Pap significano tanti
guadagni, in Italia tanti Pap significano tante spese tasse.
Il nuovo Bethesda ha anche escluso la possibilità di alcune
diagnosi microbiologiche, ad esempio quella di infezione da
Clamidia la più frequente nella pratica clinica ginecologica
solo per lucrare maggiori guadagni con indagini di PCR: perché
fare questa diagnosi per dieci dollari quando se ne possono
chiedere molti di più per un’indagine microbiologica
sofisticata.
La classe diagnostica ASC nelle varie proposizioni, non consente
la discriminazione che il Pap test come primo livello di
uno screening di popolazione deve effettuare, perché prevede
una categorizzazione delle incertezze 1 , dei dubbi del citologo
scrupoloso e lascia ampia scappatoia alla incapacità o alla superficialità
del citologo frettoloso sottopagato a cottimo 2 .
Questa categoria non discrimina, ma induce ben più lauti
profitti perché condiziona indagini ulteriori di alto costo colposcopia,
test per l’HPV e soprattutto preserva dai costi legali
per errori diagnostici essendo molto elastica nelle sue
correlazioni istologiche.
Tutti gli studi di concordanza citologica per la categoria ASC
su set di vetrini hanno mostrato che non esistono criteri riproducibili
e che questa categoria è spesso la misura dell’incapacità
diagnostica o di prelievi subottimali.
L’accorpamento nella categoria LSIL di alterazioni virali ed
alterazioni da CIN1, mentre semplifica il lavoro del citologo,
mortifica gli sforzi di chi cerca di differenziare le alterazioni
transitorie della infezione da HPV da quelle potenzialmente
più aggressive della CIN anche di basso grado 3 .
Infine, dopo aver per anni ignorato il problema dell’Adenocarcinoma
cervicale così come aveva fatto Papanicolaou ora
si propongono tre categorie diagnostiche per le cellule cilindriche
AGC, AIS, CTM continuando a fare confusione tra patologia
cervicale ed endometriale situazione tipica del Pap
test al di fuori degli screening e pretendendo di fare citologicamente
la diagnosi differenziale tra forma in situ e forma
microinvasiva, che spesso non è possibile nemmeno con una
istologia accurata.
Ritengo che non solo questa classificazione non sia idonea
per uno screening di popolazione come organizzati in Italia
ed in Europa, ma che non andrebbe utilizzata dagli anatomopatologi
che refertano esami citologici.
In tal modo si capirebbe che un Pap test classificato con il
sistema Bethesda è al di fuori della responsabilità medica essendo
stato letto ma non interpretato da un non medico.
Questa ultima considerazione è certamente una utopia, visto
lo scarso interesse della maggior parte dei patologi per il Pap
test, in considerazione dell’enorme sproporzione tra richiesta
e numero dei patologi e non ultimo per la bassa remunerazione
tariffaria di questo esame.
Bibliografia
1 Titus K. Abnormal Pap smears. ASCUS Still Ob/Gyn Puzzle. JAMA
1996;276:1014-5.
2 Gill GW. Pap smears risk mangement by process control. Cancer Cytopathol
1997;81:198-211.
3 Di Bonito L. SIL: Soluzione o problema? Il Friuli Medico Alpe Adria.
J Med 1994;49:521-3.
HPV NO: elogio dell’incertezza
“Difficile non è sapere, ma saper far uso di ciò che si sa”
A.M. Buccoliero, F. Castiglione, F. Garbini, C.F. Gheri,
D. Moncini, E. Zappulla, G.L. Taddei
Dipartimento di Patologia Umana e Oncologia, Università
di Firenze
L’infezione da Human Papilloma Virus (HPV) umano è una
delle più frequenti malattie a trasmissione sessuale nel mondo.
Nel tratto genitale femminile l’infezione da HPV può determinare
quadri patologici diversi per gravità e presentazione
clinica. Numerosi dati epidemiologici, clinici e bio-