Pathologica 4-07.pdf - Pacini Editore

PATHOLOGICA 2007;99:119-121
Adenocarcinoma pancreatico
G. Zamboni
Dipartimento di Patologia, Università di Verona, Ospedale
“Sacro Cuore-Don Calabria-Negrar”
L’adenocarcinoma duttale rappresenta l’80-90% delle neoplasie
pancreatiche e di queste solo il 15-20% è suscettibile di
resezione chirurgica con intento radicale. Sebbene in un discreto
numero di casi la diagnosi pre-operatoria possa essere
formulata con l’esame citologico ecoguidato FNAC o più raramente
tramite prelievo bioptico ecoguidato FNAB, la diagnosi
di certezza si ottiene in alcuni casi solo dall’esame patologico
del pezzo operatorio. Gli adenocarcinomi duttali devono essere
distinti dalle altre neoplasie pancreatiche come i tumori
cistici, i tumori endocrini, i carcinomi a cellule acinose e da lesioni
pseudotumorali come la pancreatine autoimmune.
I pezzi operatori resecati per adenocarcinoma pancreatico
non sono reperti frequenti nella maggior parte dei dipartimenti
di patologia; una accurata valutazione patologica si ottiene
se vi è un stretta collaborazione fra chirurgo, patologo
e radiologo. Molti sono i parametri morfologici che il patologo
può ricercare, tuttavia egli deve concentrarsi soprattutto
su quelli con significato prognostico utile ad identificare i
pazienti che potrebbero beneficiare di una terapia adiuvante.
Margini di resezione duodeno-cefalopancreasectomia. I
margini di resezione chirurgici comprendenti il dotto epatico
comune e la trancia di sezione pancreatica, possono essere
esaminati intra-operatoriamente con esame al congelatore.
Grande attenzione deve essere posta nella valutazione del
margine di resezione retroperitoneale, definito come il tessuto
adiposo posto dietro la testa del pancreas, dorsalmente e
lateralmente all’arteria mesenterica superiore. Tale margine,
riconoscibile sia perché cruentato chirurgicamente che per la
presenza di fili chirurgici, deve essere colorato con inchiostro
di china, sezionato perpendicolarmente ed incluso in toto per
l’esame istologico definitivo l’esame estemporaneo non è indicato.
Stazioni linfonodali. I linfonodi possono essere inviati separatamente
dal chirurgo oppure essere isolati dal patologo dal
tessuto adiposo peripancreatico.
Tipizzazione istologica. La tipizzazione istologica del tumore
sia basa sulla classificazione WHO e AFIP. La maggior
parte dei carcinomi è di tipo duttale ed è molto simile alle
normali strutture del pancreas e dei dotti biliari. La componente
ghiandolare neoplastica, come i duttuli intralobulari
normali, presenta immunoreattività per il MUC1; mentre il
MUC2 è presente esclusivamente nella variante “colloide”.
Le mucine MUC5-6, marcatori di tipo gastrico-foveolare,
negative nel carcinoma infiltrante, sono frequentemente
espresse nelle lesioni PanIN. Altri markers sono le citocheratine
7,8,18,19 occasionalmente la citocheratina 20, il
CA19,9, il DUPAN-2 ed il CEA.
Varianti dell’adenocarcinoma duttale. Il carcinoma mucinoso
non cistico colloide è composto da ghiandole ben differenziate
immerse in abbondante > 50% mucina extracellulare.
La maggior parte dei carcinomi insorge da pre-esistenti
neoplasie intraduttali papillari mucinose IPMN. È caratterizzato
da prognosi relativamente favorevole.
Il carcinoma adeno-squamoso è composto da componenti
neoplastiche ghiandolare prevalente e squamosa > 30%. La
Patologia pancreatica
prognosi è peggiore di quella dell’adenocarcinoma classico.
Il carcinoma anaplastico è composto da cellule pleomorfe,
cellule giganti e/o cellule fusate. La diagnosi differenziale va
posta con i sarcomi ed i carcinomi metastatici indifferenziati.
È più aggressivo rispetto all’adenocarcinoma classico.
Il carcinoma a cellule giganti di tipo osteoclastico è composto
da cellule epiteliali maligne indifferenziate, rotonde o
fusate, associate a cellule giganti di tipo osteoclastico non
neoplastiche.
Il carcinoma midollare, è caratterizzato da cellule polimorfe,
crescita sinciziale, elevato indice mitotico e ricco infiltrato
infiammatorio intra- e peri-tumorale di tipo linfocitario. La
caratterizzazione molecolare evidenzia un’alta frequenza di
instabilità dei microsatelliti DNA replication error + e assenza
di mutazioni del gene K-ras. La prognosi non si discosta
da quella del carcinoma classico.
Altri carcinomi rari sono il carcinoma a cellule chiare, l’adenocarcinoma
duttale a cellule schiumos ed il carcinoma misto
esocrino ed endocrino.
Precursori del carcinoma pancreatico invasivo. I precursori
del carcinoma infiltrante comprendono una lesione microscopica,
costituita da neoplasie pancreatiche intraepiteliali
PanIN e due lesioni microscopicamente evidenti:
neoplasie mucinose papillari intraduttali IPMN e neoplasie
cistiche mucinose MCN.
Le PanIN, che di solito coinvolgono i dotti di diametro < 5
mm, sono caratterizzate da cellule colonnari e cuboidi ed in
base alle atipie citologiche ed architetturali sono classificate
come: a. PanIn-1A-B atipia citologica ed architetturale minima;
b. PanIn-2 atipia citologica ed architetturale moderata
con frequente formazione di papille; c. PanIN-3 atipia citologica
ed architetturale severa. Il profilo genetico mostra sia
l’attivazione di oncogeni che l’inattivazione di geni soppressori
tumorali, in particolare l’attivazione dell’oncogene K-ras
e l’inattivazione dei geni soppressori CDKN2A/p16,
TP53/p53 e SMAD4/DPC4.
Le informazioni sulla progressione dei differenti tipi di PaIN
sono ancora limitate. PanIN-1 e PanIN-2 non hanno un
potenziale maligno dimostrato per cui sembrerebbe non necessario
segnalarle nella diagnosi. Le modificazioni tipo
PanIN-3 dovrebbero invece essere identificate e segnalate
nella diagnosi patologica importanti anche nella valutazione
della trancia di resezione pancreatica.
Bibliografia
1 Compton C, Henson D. Protocol for the examination of specimens removed
from patients with carcinoma of the exocrine pancreas. Arch
Pathol Lab Med 1997;121:1129-36.
2 Hruban RH, Pitman MB, Klimstra DS. Tumors of the Pancreas in Atlas
of Tumor pathology. Series IV, 2007.
3 Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, et al. An illustrated consensus
on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal
papillary mucinous neoplasms. Am J Surg Pathol
2004;28:977-87.
4 Klöppel G, Hruban R, Longnecker D, Adler G, Kern S, Partanen T.
Ductal adenocarcinoma of the pancreas. In: Hamilton SR, Aaltonen
LA, eds. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System.
Lyon: WHO Classification of Tumours 2000.
5 Luttges J, Zamboni G, Kloppel G. Recommendation for the examination
of pancreaticoduodenectomy specimens removed from patients
with carcinoma of the exocrine pancreas. A proposal for a standardized
pathological staging of pancreaticoduodenectomy specimens including
a checklist. Dig Surg 1999;16:291-6.