Strahlentherapie des Mediastinalen Hodgkin-Lymphoms

Diskussion
aktuellere Daten weisen auf einen Zusammenhang zwischen Höhe der Bestrahlungsdosis und
Zweitkarzinomrisiko (insbesondere zwischen 20 und 30Gy) hin, wobei ein höheres Risiko bei
höheren Dosen und ein niedrigeres Risiko bei niedrigen Dosen besteht (Gilbert et al., 2003; Travis
et al., 2002; Travis et al., 2005; Travis et al., 2003; van Leeuwen et al., 2003; Weber et al., 2011).
Ob nun die 3D-CRT oder die IMRT mit höheren Inzidenzen für Zweitkarzinome einhergeht, muss
in großangelegten klinischen Studien mit einer langen Nachbeobachtungszeit weiter untersucht
werden. Wenn bestimmte technische Voraussetzungen erfüllt sind, stellt die Therapie mit
Partikeln mit einem kleineren Niedrigdosisbereich und geringerer Streustrahlung in Zukunft
gegebenenfalls eine Alternative zur IMRT dar (Chera et al., 2009; Hall, 2006; Hoppe et al., 2012;
Schneider et al., 2006).
Vergleicht man die Planungsstudien, die zu der mediastinalen IMRT durchgeführt wurden, so
weisen die Studien bezüglich der Dosisverteilung insbesondere in Herz, Lunge und Mammae sehr
unterschiedliche Ergebnisse auf.
Goodman et al. führten 2005 eine Planungsstudie durch, in der für 11 Hodgkin- und
5 Non-Hodgkin-Patienten die IMRT, die 3D-CRT und die a.-p./p.-a.-Bestrahlung miteinander
verglichen wurden (Goodman et al., 2005). Die Studie von Goodman et al. hatte zum Ziel, die
Vor- und Nachteile der IMRT bei schwierigen Konstellationen zu analysieren, u.a. bei großen
Zielvolumina sowie bei Re-Bestrahlung 34 (z.B. aufgrund eines Rezidivs oder bei primärer
Progredienz). Das Patienten-Kollektiv war daher sehr heterogen. Goodman et al. nutzten bei der
IMRT und der 3D-CRT 3-6 Bestrahlungsfelder, die Mediane Referenzdosis betrug 36Gy. Beim
Aufstellen der Ziel- und Zwangsbedingungen bei der IMRT-Planung wurde insbesondere die
Schonung der Lunge als Ziel gesetzt, in einigen Plänen auch des Herzens sowie des Rückenmarks
bei Patienten mit Vorbestrahlung. Die Studie gibt nur Auskunft über sehr wenige Dosis-Volumen-
Parameter. Die mittlere Dosis der Lunge konnte in der Studie von Goodman et al. durch die IMRT
verringert werden – der Parameter V 20Gy , dort als Niedrigdosisbereich bezeichnet, wies mit 51%
bei den a.-p./p.-a.-Plänen und 64% bei den IMRT-Plänen relativ hohe Werte auf und war bei den
IMRT-Plänen also höher als bei den a.-p./p.-a.-Plänen. V 20Gy wurde in der vorliegenden Studie
stattdessen als Hochdosisbereich bezeichnet (Dosisbereich oberhalb der halben Mediandosis) und
betrug für die Lunge bei den a.-p./p.-a.-Plänen nur 27,77%. Er konnte zudem durch die IMRT
weiter auf 15,97% verringert werden. Eine Reduktion der mittleren Herzdosis durch die IMRT
wurde bei Goodman et al. (wie auch in der vorliegenden Studie) erreicht. Mit einer relativen
Reduktion um 13,60% war diese bei Goodman et al. etwas geringer ausgeprägt als in der
vorliegenden Studie (relative Reduktion um 23,20%). Die Mammae wurden in der Studie von
Goodman et al. nicht berücksichtigt.
Girinsky et al. führten im Jahr 2006 eine Planungsstudie für 12 Patienten mit mediastinalem
Hodgkin-Lymphom durch und verglichen eine a.-p./p.-a.-Technik mit einer 5-Felder-3D-CRT
34 Bei einer Re-Bestrahlung kommt der Schonung der Risikoorgane eine besondere Bedeutung zu, weil nach
vorhergehender Bestrahlung die Toleranzdosen der Risikoorgane niedriger als bei einer Erstbestrahlung sind
(Nieder et al., 2000).
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