Bericht über die Unfallmedizinische Tagung in Mainz am - Deutsche ...

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
oder Szintigraphie sind ebenso wie spezielle serologische Tests nur bei spezifischer
Indikationsstellung erforderlich (22).
Therapie akute Infektion
Initiale „blinde“Antibiotikagaben führen zur zunehmenden Verschleierung der Befunde (17).
Beim Frühinfekt eines Gelenkes taucht immer die Frage auf, ob man arthroskopisch oder
offen revidiert. Diese immer wiederholte Diskussion vernachlässigt die Tatsache, dass nur
die wenigsten Gelenke des menschlichen Körpers überhaupt arthroskopierbar sind. Zwar
berichtet die Literatur davon, dass sich 95% aller Infektionen in den großen Gelenken
abspielen (4,7). Aber die Frage muss erlaubt sein, ob all die Infektionen der kleinen Gelenke
in Studien wirklich erfasst werden (1).
Schauen wir auf die arthroskopierbaren Gelenke, so ist durch die enorme Ausweitung
arthroskopischer Behandlungverfahren ein eindeutiger Trend hin zum minimalinvasiven
Verfahren zu verzeichnen (12,7,17). Verkürzte Behandlungszeiten und frühzeitigere Mobilisation
der Gelenke wurden beschrieben. Die Rate der Infektberuhigung wurde in der aktuellen
Literatur von 80% (23) bis 92% (16,17) angegeben.
Auch bei arthroskopisch extrem spezialisierten Zentren wird der Erfolg im Stadium III nach
Gächter nur mit 67% bei mehrfachen Spülungen dokumentiert (24). Andere Autoren sehen
daher die Indikation zur offenen Revision abhängig von der Dauer der Infektion (24), um
auch die tieferen infizierten Synovialschichten zu erreichen und der Arthroseentwicklung
entgegenzuwirken (15,25). Sogar bei primär völlig offener Behandlung des Gelenkes mit
Einlage von PMMA-Ketten wurden Erfolgsraten von bis zu 96,4% beschrieben (25).
Als Spülflüssigkeit sollte man nur Ringerlösung verwenden. Der hyaline Gelenkknorpel ist
äußerst vulnerabel. Bereits geringfügige ph-Verschiebungen können verheerende Folgeschäden
nach sich ziehen. Infektbedingte Knorpelläsionen werden dann u.U. iatrogen weiter
verschlimmert (1). Einigkeit besteht in der Literatur darüber, dass Ringerlösung als einzige
Lösung kein Risiko in sich birgt (26,8,27,28,10,29). Obwohl der gedankliche Ansatz, mit
Antibiotika bzw. Desinfektionslösungen zu spülen, nachvollziehbar sein mag, ist dies nicht
zu empfehlen. Antibiotikazusätze sind nicht indiziert (17,30), da sie zu ph-Verschiebungen
bis hinab zu pH 5 bei Gentamycin führen können (30).
Nach sorgfältigem Debridement der Synovia legen wir einen lokalen Antibiotikumträger
(resorbierbar) ein und verordnen ein systemisches Antibiotikum für 10 Tage.
Kommt es nicht zur Infektberuhigung (Klinik, CRP Verlauf) wird umgehend erneut
revidiert.
• Beim Frühinfekt einer Endoprothese sollte nur bei ganz kurzem Zeitintervall nach Einbau
die Arthroskopie als Therapie angedacht werden. Ein Erhaltungsversuch der Endoprothese
ist immer gerechtfertigt. Hierzu wird offen revidiert und die Synovia debridiert. Alle beweglichen
Teile werden gewechselt und gegen neue ausgetauscht. Das Kunstgelenk wird
mechanisch gereinigt, die Jet Lavage unterstützend verwendet. Das gesamte Gelenk wird
mit einer Desinfektionslösung gefüllt (ist ja kein Knorpel mehr vorhanden) und danach
noch einmal gespült. Lokale Antibiotikumträger werden im Gelenk platziert. Ein sorgfältiger
Wundverschluss ist obligat. Beim Erhaltungsversuch eines Kunstgelenkes verwenden
wir eine 6 wöchige adjuvante Antibiotikumtherapie.
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