Bericht über die Unfallmedizinische Tagung in Mainz am - Deutsche ...

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
vollständigen Dermatofasciotomie bleibt letztendlich immer eine klinische. Das Leitsyndrom
des Kompartmentsyndroms ist der akut einsetzende heftige Schmerz und die Schwellung
über der betroffenen Muskelloge. Dem Muskeldehnungsschmerz (M. flexor hallucis) kommt
dabei gleichsam indikatorischer Charakter zu. Die periphere arterielle Strombahn verbleibt
ebenso wie die Kapillarzirkulation im Frühstadium intakt, was zu Fehlinterpretationen
führen kann. Nach 40 bis 60 Minuten tritt eine Muskelschwäche und im weiter fortgeschrittenen
Stadium ein Sensibilitätsverlust über der betroffenen Region auf. Der Pulsverlust
stellt das fortgeschrittene Stadium eines irreversiblen Kompartmentsyndroms dar. Notfallmäßig
sollten sämtliche konstringierenden Verbände entfernt werden. Die absolute Indikation
zur sofortigen vollständigen Dermatofasciotomie wurde bereits erwähnt. Postoperativ
stellen leichte Hochlagerung, kontrollierte Volumentherapie und lokale Kryotherapie adjuvante
Maßnahmen dar.
Bei Decollementverletzungen kommt es zu einer Dissektion zwischen dem Subkutangewebe
und der darunter liegenden Faszie, was zum sofortigen Ausfall der Blutversorgung der
betreffenden Haut- und Subkutanareale führt. Offene Decollementverletzungen sind in
ihrem Ausmaß leicht zu erkennen. Eine Schwierigkeit ergibt oft die richtige Beurteilung des
Ausmaßes bei geschlossenen Decollementverletzungen. In 30 % der Fälle wird das Vorliegen
bzw. das Ausmaß einer solchen geschlossenen Decollementverletzung übersehen.
Die Demaskierung des von der Zirkulation abgetrennten Haut-/Weichgewebsareals stellt
sich vielfach erst nach Tagen oder Wochen ein. Je länger diese Verletzungen mit ihren
ausgedehnten subkutanen Hämatombildungen und der zunehmenden Nekrotisierung
des nicht mehr perfundierten Weichgewebes unentdeckt bleiben, desto größer wird das
Risiko weitergehender, teilweise letal verlaufender Komplikationen (nekrotisierende
Fasciitis!).
Der Wundverschluss beim primären Weichgewebsmanagement gelingt in einem erheblichen
Anteil der Fälle über die primäre Naht. Allerdings erhöht ein in unnötiger Weise zu
früh erzwungener Wundverschluss das Nekrose- und Infektionsrisiko. Der Zeitpunkt der
biologischen Wundabdeckung richtet sich ganz wesentlich nach den im Haut-/Weichgewebsdefekt
frei liegenden Strukturen. Offene Gelenke und freiliegende Nerven müssen
möglichst schnell, ggf. sogar mit plastisch-chirurgischen Maßnahmen gedeckt werden. Bei
freiliegenden Gefäßen ist der tolerable Zeitraum etwas länger anzusetzen (binnen 3 Tagen),
bei freiliegendem, nicht deperiostiertem Knochen sollte die Deckung binnen einer Woche
angestrebt werden. Befindet sich im Defekt nur gut durchblutete Muskulatur, lässt sich
durch eine temporäre Abdeckung mit Kunsthaut unter Umständen noch ein längerer Zeitraum
überbrücken.
Ist aufgrund des zeitlichen Verlaufes und der Retraktion der Hautränder ein primärer
Wundverschluss nicht mehr möglich, haben sich die verschiedenen Techniken der
Dermatotraktion bewährt. Nach Fasciotomie und Vorlegen s. g. Lager- oder Ankernähte lässt
sich eine sukzessive Wundrandadaptation, oftmals bis zum kompletten Wundverschluss
durchführen. Verbleibende Restdefekte lassen sich ohne Mühe mittels Spalthautplastik
decken (Abb. 2).
Auch eine primäre Verkürzung einer Extremität, insbesondere bei gleichzeitig vorliegendem
diaphysärem Knochendefekt sollte im Sinne eines primären Weichgewebsmanagement in
Betracht gezogen werden (Abb. 3). Durch eine Verkürzung lässt sich vielfach die Spannung
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