Bericht über die Unfallmedizinische Tagung in Mainz am - Deutsche ...

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Laborparameter wie Interleukin-6 oder Tumornekrosefaktor-α bieten aufgrund ihrer kurzen
Halbwertszeit Vorteile, haben sich aber in der Praxis bisher noch nicht durchgesetzt. Röntgenaufnahmen
sind in der Regel wenig ergiebig, aber unverzichtbar um eine Implantatdislokation
auszuschließen.
Vor allem im Frühstadium oder bei voluminösen Weichteilen kann die Sonographie zum
Nachweis von pathologischen Flüssigkeitsansammlungen hilfreich sein. Suspekte Formationen
werden punktiert und auf Keime und Granulozyten untersucht. Leukozytenzahlen
größer 1700/ml und mehr als 65% Granulozyten sind infektverdächtig.
Therapie
Ziel unserer Maßnahmen muss es sein, Infekte anhaltend zu beruhigen und eine knöcherne
Konsolidierung zu erreichen. Die Funktion der Gliedmaße muss wiederhergestellt werden,
doch gilt in der septischen Chirurgie unverändert der therapeutische Grundsatz „Infektion
vor Funktion“. Also muss mit höchster Priorität zunächst der Infekt saniert werden. Falls
erforderlich ist dazu eine temporäre Immobilisation der anteiligen Gelenke in Kauf zu
nehmen, denn bei ausbleibender Infektberuhigung ist ein massiver Funktions- oder sogar
Gliedmaßenverlust zu befürchten. Deshalb ist die vorübergehende Ruhigstellung der angrenzenden
Gelenke einer infizierten Gliedmaße auch heute noch eine therapeutische
Option. In jedem Falle muss der Übergang von der akuten in die chronische Verlaufsform
verhindert werden.
Bei einer stabilen Osteosynthese wird zunächst ein Erhaltungsversuch unternommen. Sensible
Erreger vorausgesetzt, ist auch bei strenger Indikation die Implantation von PMMA
Ketten indiziert. Etappenrevisionen werden fakultativ durchgeführt, nach knöcherner Konsolidierung
erfolgt die vorzeitige Metallentfernung.
Scheitert der Erhaltungsversuch sind in der Regel eine Implantatentfernung und Sequestrektomie
oder sogar eine Segmentresektion erforderlich. Die dabei notwendigerweise entstehenden
Knochendefekte werden nach Infektberuhigung mittels Segmenttransport oder
autologer Spongiosaplastik aufgefüllt.
Ist die Osteosynthese instabil, so wird das Implantat entfernt und ein Fixateur extern angelegt.
Die Verletzung kann damit ausbehandelt werden, bei erhaltener Immun Kompetenz
und guten Weichteilverhältnissen ist auch ein Verfahrenswechsel möglich.
Für ausgedehnte ossäre Defekte stehen der Segmenttransport metaphysär, Endoprothesen
oder Arthrodesen bei gelenknahen Verletzungen zur Verfügung.
Zum Wechsel und zur Reosteosynthese kann nahezu die gesamte Palette der unfallchirurgischen
Verfahren in Betracht gezogen werden. Das Arbeitspferd der septischen Chirurgie
ist nach wie vor der Fixateur externe, der auch heute noch den Großteil der Implantate
ausmacht. Bei gegebener Indikation sind aber winkelstabile Platten und Kompressionsmarknägel
bedenkenswerte Alternativen, die erhebliche Vorteile bieten. Auch Endoprothesen
können bei der postinfektiösen Gelenkdestruktion erfolgreich eingesetzt werden
(Abbildung 2).
Nachbehandlung
Postoperativ erfolgt in enger Zusammenarbeit mit der Rehabilitationsabteilung eine
Frühmobilisation mit Teil- oder Vollbelastung der verletzten Extremität nach Maßgabe
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