Bericht über die Unfallmedizinische Tagung in Mainz am - Deutsche ...

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
immer nach der Beurteilung des klinischen Gesamtzustandes des Verletzten beim Operateur.
Entschließt man sich zur Durchführung einer primären Amputation oder Exartikulation,
sollte im Sinne des Weichgewebsmanagements an die Verwendung des Amputats
als Gewebeersatzlager für autologe Transplantationen (Haut, Knochen, Nerven) gedacht
werden.
Bei offenen Frakturen findet das Ausmaß der Weichgewebsschädigung Eingang in die entsprechenden
Klassifikationen (7, 8, 17, 29) (Tab. 3). Offene Frakturen sind je nach Schweregrad
mit Infektionsraten zwischen 14 und 33 % behaftet. Es gilt als gesichert, dass im Sinne
der Infektionsprophylaxe bereits in der präklinischen Erstversorgung eine Antibiotikumprophylaxe
durchgeführt werden soll. Boxmer et al (3) konnten 1996 zeigen, dass sich damit
die Infektionsrate nach offenen Frakturen von 8,3 % auf 3,6 % senken ließ. Auch die Wirksamkeit
einer lokalen Antibiose als adjuvante Maßnahme bei offenen Frakturen ist bewiesen.
Ostermann et al (19) konnten zeigen, dass sich damit die Infektionsrate von 12 auf
3,7 % senken lässt. Keinesfalls ersetzt die Antibiotikumprophylaxe aber ein adäquates
chirurgisches Vorgehen bei offenen Frakturen. Alle chirurgischen Maßnahmen sind unter
notfallmäßiger Indikation zur OP durchzuführen. Das umfangreiche Debridement zerstörter
Weichgewebsstrukturen und aus dem Gewebeverband herausgelöster Knochenfragmente
dient der Prophylaxe von Infektionen. Eine gründliche Nekrektomie unterstützt die phagozytotische
Aktivität des körpereigenen Abwehrsystems und reduziert die sekundäre Histamin-
und Prostaglandin-Belastung. Dies wiederum hilft, die Aufrechterhaltung der Mikrozirkulation
im verletzten Gewebe sicherzustellen. Wann immer möglich, sollte auf den
Einsatz einer Blutsperre verzichtet werden, um nicht zusätzlich zum traumatischen Gewebeschaden
einen sekundären Ischämie- und Reperfusionsschaden zu setzen. Der Eingriff
wird in der überwiegenden Zahl der Fälle mit externer Stabilisation und temporärem
Wundverschluss abgeschlossen.
Die Beurteilung des Weichgewebsschadens bei geschlossenen Frakturen ist ungleich
schwieriger als bei offenen (17, 29). Auch hier unterstützen Beurteilungsalgorithmen die
Tabelle 3:
Klassifikation des Gewebeschadens bei offenen Frakturen.
Nach Tscherne und Oestern (29)
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Grad I Durchspießung der Haut, unbedeutende Kontamination, einfache Frakturformen
Grad II Durchtrennung der Haut, umschriebene Haut- und Weichteilkontusion,
mittelschwere Kontamination, alle Frakturformen
Grad III Ausgedehnte Weichteildestruktion, häufig Gefäß- und Nervenverletzungen,
starke Wundkontamination, ausgedehnte Knochenzertrümmerung (z. B. Schußbruch,
offene Frakturen mit Gefäßverletzungen der großen Extremitätenarterien)
Grad IV Totale und subtotale Amputation, Durchtrennung der wichtigsten anatomischen
Strukturen, vollständige Ischämie