1er octobre 2012 - INESSS

Il s’agit d’une publication comportant deux études de bonne qualité méthodologique, mais de
courte durée. La population à l’étude est hétérogène, elle inclut des sujets dont les pathologies
à l’origine de l’hyponatrémie sont différentes. De plus, certaines causes de l’hyponatrémie ne
sont pas mentionnées. Le traitement de base, la restriction hydrique, qui est la pierre angulaire
de la prise en charge de l’hyponatrémie non hypovolémique, n’est pas détaillée. En effet, il n’y a
pas d’information sur le bilan des ingestas et des excretas, au-delà du premier jour. En ce qui
concerne la qualité de vie, la composante mentale du questionnaire SF-12, la seule qui
présente une différence statistiquement significative dans un seul des deux essais, n’est pas
jugée appropriée dans ce contexte clinique et n’est pas retenue.
Insuffisance cardiaque congestive
Plusieurs études sont disponibles dans ce contexte, bien que l’hyponatrémie ne soit pas un
critère d’inclusion. Parmi celles-ci, celle de Konstam porte sur des paramètres cliniques
pertinents comme la fréquence des hospitalisations, l’incidence de la détérioration de la fonction
cardiaque et la mortalité.
L’étude multicentrique EVEREST (Konstam) est un essai multicentrique à double insu et à
répartition aléatoire incluant un groupe placebo. Le but est d’évaluer l’efficacité du tolvaptan
auprès de 4 133 sujets hospitalisés, atteints d’insuffisance cardiaque congestive selon une
analyse en intention de traiter. Les paramètres principaux de l’évaluation sont la mortalité quelle
qu’en soit la cause ainsi qu’un composite constitué de la mortalité cardiovasculaire ainsi que
des hospitalisations et de l’incidence des complications toutes deux liées à l’insuffisance
cardiaque. Dans une analyse de sous-groupe publiée a posteriori (Cyr), on constate que le
nombre de sujets dont la natrémie est égale ou inférieure à 130 mmol/l est de 80, soit 2 % de la
population entière de l’étude EVEREST. Les principaux résultats de cette étude, d’une durée
médiane de suivi de 9,9 mois, sont les suivants :
La mortalité de toutes causes est de 25,9 % pour les sujets sous tolvaptan alors qu’elle
est de 26,3 % pour ceux assignés au placebo (p = 0,68).
Les résultats sur le critère composite constitué de la mortalité cardiovasculaire, des
hospitalisations en lien avec l’insuffisance cardiaque et de l’incidence des complications
de celle-ci, ne présentent aucune différence statistiquement significative entre les deux
groupes.
Les résultats portant sur des paramètres secondaires sont présentés, mais les analyses
statistiques réalisées sur ces derniers ne tiennent pas compte des abandons et ne
respectent pas une analyse selon l’intention de traiter.
Ainsi, l’étude EVEREST, qui regroupe un grand nombre d’insuffisants cardiaques, porte sur des
événements d’importance clinique pertinents, mais les résultats ne permettent pas de déceler
un avantage quant à l’utilisation du tolvaptan par rapport au placebo. L’utilisation de traitements
de support n’est pas présentée, ni comment ceux-ci ont été optimisés (restriction liquidienne,
ajustement des doses de diurétiques, utilisation de solutés et d’agents inotropes). Les
différences entre les résultats des deux groupes pour l’ensemble des analyses de sous-groupes
préplanifiées s’avèrent également non significatives. Par ailleurs, l’étude EVEREST compte très
peu de sujets ayant une hyponatrémie marquée. Les résultats sur ce sous-groupe (Cyr) ne sont
pas retenus par l’INESSS puisque l’effet de la répartition aléatoire y est perdu et que la
puissance y est insuffisante pour en tirer une conclusion. Considérant que l’indication accordée
Veuillez prendre note que les informations caviardées sont des renseignements qui nous sont fournis par le fabricant
et qui sont jugés confidentiels. Conséquemment, nous ne pouvons les publier en raison des restrictions prévues à la
Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q.,
chapitre A-2.1).
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