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104 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
Su parte del costo cuando obtiene un suministro para un mes
de receta Parte D cubierto de:
Costo compartido
de Nivel 1
(Medicamentos
genéricos preferidos)
Costo compartido
de Nivel 2
(Medicamentos de
marca preferidos)
Costo compartido
de Nivel 3
(Medicamentos de
marca no preferidos)
Costo compartido
de Nivel 4
(Medicamentos de
especialidad)
Farmacia de la
red
(hasta un suministro
de 30 días)
$5 de copago
$35 de copago
$95 de copago
El servicio de
pedidos por correo
del plan
(hasta un suministro
de 30 días)
$5 de copago
$35 de copago
$95 de copago
Red
Farmacia de
atención de largo
plazo
(hasta un suministro
de 31 días)
$5 de copago
$35 de copago
$95 de copago
Farmacia fuera de
la red
(la cobertura es
limitado a ciertas
situaciones; consulte
el Capítulo 5 para
conocer detalles)
(hasta un suministro
para 30 días)
$5 de copago
$35 de copago
$95 de copago
25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro
Sección 5.3 Una tabla que muestra sus costos de un suministro de largo plazo
(90 días) de un medicamento
Para algunos medicamentos puede obtener un suministro de largo plazo (también llamado "suministro prolongado”)
cuando surta su receta. Un suministro de largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para obtener detalles sobre
cuándo y cómo obtener un suministro de largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5.)
La siguiente tabla muestra lo que paga cuando obtiene un suministro de largo plazo (hasta 90 días) de un
medicamento.
Tome nota: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el importe del copago que se detalla en la tabla,
usted pagará el precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el
importe del copago, el que sea más bajo.