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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 1: Introducción cambios en su nombre, dirección o número de teléfono cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (tal como la cobertura de su empleador, del empleador de su cónyuge, compensación laboral o Medicaid) si tiene alguna reclamación por responsabilidad, tal como las reclamaciones por un accidente automovilístico si lo admitieron en un centro de atención para adultos mayores Si recibe atención fuera del área de servicio o en un hospital o sala de emergencias fuera de la red si cambia su tercero responsable designado (tal como la persona a cargo de su cuidado) si está participando en un estudio de investigación clínica Si cambia esta información, llame a Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Medicare exige que le pidamos que nos proporcione información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que pueda tener. Esto se debe a que tiene que coordinar con cualquier otra cobertura que usted tenga los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otra cobertura, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año le enviaremos una carta enumerando cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Lea cuidadosamente esta información. Si está correcta, no es necesario que haga nada. Si la información no está correcta o si usted tiene otra cobertura que no aparezca en la lista, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 PROTEGEMOS LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal de conformidad con estas leyes. Para obtener más información sobre cómo proteger su información médica personal, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. 11
12 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 1: Introducción SECCIÓN 7 CÓMO FUNCIONAN OTROS SEGUROS CON NUESTRO PLAN Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro? Si tiene otro seguro (como la cobertura de salud del grupo de un empleador), Medicare ha establecido reglas para decidir si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites establecidos por su cobertura. El que paga después, se llama “pagador secundario” y solo paga si hay costos que quedaron pendientes de cobertura después del pago de la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Las siguientes reglas se aplican para la cobertura del plan de salud de un grupo de un empleador o sindicato: Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si la cobertura del plan de salud de su grupo se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, el tamaño de la empresa del empleador y de que usted tenga Medicare por su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Fase Terminal (ESRD): Si es menor de 65 años de edad y tiene alguna discapacidad y usted o un miembro de su familia todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o por lo menos uno de los empleadores de un plan de varios empleadores tiene más de 100 empleados. Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o por lo menos uno de los empleadores de un plan de varios empleadores tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a que tiene ESRD, el plan de salud de su grupo pagará primero durante los primeros 30 meses a partir de que se convierta en elegible para Medicare. Por lo general estos tipos de cobertura pagan primero los servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin culpa (incluye el seguro de automóvil) Responsabilidad (incluye el seguro de automóvil) Beneficios por neumoconiosis Compensación laboral Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud de grupos de un empleador o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna duda respecto a quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Podría tener que proporcionar su número de identificación de miembro del plan a su otra compañía aseguradora (cuando haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.
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