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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos para usted Cuidado de la salud mental de paciente ambulatorio * Debe obtener autorización previa a través de Value Options al 1-866-318-7595 antes de la primera visita. * La autorización previa inicial será suficiente para las primeras 5 visitas. Después de 5 visitas, debe obtener autorización previa adicional. Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de salud mental proporcionados por un psiquiatra o médico con licencia del estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero profesional, asistente médico u otro profesional de cuidado de la salud mental autorizado por Medicare, de acuerdo con lo permitido conforme a las leyes estatales aplicables. Servicios de rehabilitación de paciente ambulatorio * Debe obtener autorización previa a través de Emblem Health después de la primera visita. Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje. Los servicios de rehabilitación de paciente ambulatorio se proporcionan en diversos entornos de paciente ambulatorio, tales como departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital, consultorios de terapeutas independientes y Centros Integrales de Rehabilitación de Paciente Ambulatorio (Comprenhensive Outpatient Rehabilitation Facilities (CORF)). Servicios por abuso de sustancias de paciente ambulatorio * Debe obtener autorización previa a través de Value Options al 1-866-318-7595 antes de la primera visita. * La autorización previa inicial será suficiente para las primeras 5 visitas. Después de 5 visitas, debe obtener autorización previa adicional. cuando recibe estos servicios 67 Dentro de la red: $0 de copago por cada visita individual o en grupo cubierta por Medicare Fuera de la red: 35% del importe permitido por Medicare por cada visita individual o en grupo cubierta por Medicare Dentro de la red: $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare Fuera de la red: 35% del importe permitido de Medicare por cada visita cubierta por Medicare Dentro de la red: $0 de copago por cada visita individual o en grupo cubierta por Medicare Fuera de la red: 35% del importe permitido por Medicare por cada visita individual o en grupo cubierta por Medicare
68 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos para usted los servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y * Debe obtener autorización previa Para procedimientos quirúrgicos, su proveedor tiene permitido cobrar un copago por separado por servicios profesionales. Nota:Si le realizarán una cirugía en un hospital, debe consultar con su proveedor si el procedimiento se hará como paciente ambulatorio o ingresado. A menos que el proveedor emita una orden para ingresarlo al hospital como paciente ingresado, usted es un paciente ambulatorio y paga los importes del costo compartido por cirugía de paciente ambulatorio. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”. * Debe obtener autorización previa a través de Value Options al 1-866-318-7595. La “Hospitalización parcial" es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que se proporciona en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios o en un centro de salud mental comunitario, que es más intenso que la atención que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización. cuando recibe estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierto por Medicare. $0 de copago por cada visita a las instalaciones del hospital como paciente ambulatorio cubierta por Medicare. Fuera de la red: 35% del importe permitido por Medicare por cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare 35% del importe permitido por Medicare por cada visita al hospital como paciente ambulatorio cubierta por Medicare Dentro de la red: $0 de copago por cada visita individual o en grupo cubierta por Medicare Fuera de la red: 35% del importe permitido por Medicare por cada visita individual o en grupo cubierta por Medicare
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