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148 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Los requisitos y procedimientos para obtener una "apelación acelerada" son los mismos que para obtener una
"decisión de cobertura acelerada". Para solicitar una apelación acelerada, siga las instrucciones para solicitar una
decisión de cobertura acelerada. (Estas instrucciones se proporcionaron antes en esta sección).
Si su médico nos informa que su salud requiere una "apelación acelerada" la daremos una apelación acelerada.
Paso 2:Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.
Cuando nuestro plan evalúa su apelación, volvemos a ver cuidadosamente toda la información de su solicitud
de cobertura de atención médica. Verificamos si cuando rechazamos su solicitud seguimos todas las reglas.
Recopilaremos más información si la necesitamos. Podemos comunicarnos con usted o su médico para obtener
más información.
Plazos para una apelación “acelerada”
Cuando utilizamos los plazos acelerados, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 después de
recibir su apelación. La daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.
Sin embargo, si usted solicita más tiempo o si debemos reunir más información que le pueda
beneficiar, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomar días
adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o si tomamos días adicionales, al final
del período prorrogado), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al proceso de
apelaciones de Nivel 2, donde lo evaluará una organización independiente. Más adelante en esta
sección, le informamos acerca de esta organización y explicamos lo que ocurre en el Nivel 2 del
proceso de apelaciones.
Si aprobamos una parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos
proporcionar en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito para
informarle que enviamos automáticamente su apelación a la Organización de evaluación independiente para
una Apelación de Nivel 2.
Plazos para una apelación “estándar”
Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 días calendario
después de que recibimos su apelación si la misma es sobre la cobertura de servicios que todavía no ha recibido.
La daremos nuestra decisión antes si su condición de salud lo requiere.
Sin embargo, si usted solicita más tiempo o si debemos reunir más información que le pueda
beneficiar, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
respuesta rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja
de respuesta rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener
más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas de respuesta rápida,
consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si no le damos una respuesta en el plazo anterior (o si tomamos días adicionales, al final del período
prorrogado), estamos obligados a enviar su solicitud al proceso de apelaciones de Nivel 2, donde