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140 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4 UNA GUÍA PARA LOS ASPECTOS BÁSICOS DE LAS
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones:
una visión general
El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata los problemas relacionados con sus
beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos de receta, incluyendo los problemas relacionados con
pagos. Este es el proceso que usted utiliza para los asuntos tales como si algo está cubierto o no y la forma en la que
algo está cubierto.
Solicitud de decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o sobre el
importe que pagamos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, el médico de la red del plan toma una
decisión de cobertura (favorable) para usted, cada vez que usted recibe atención médica de él o ella o si el médico de
la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también se pueden comunicar con nosotros y solicitar
una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si vamos a cubrir un servicio médico en particular o si se
rehúsa a proporcionarle la atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si desea saber si vamos a
cubrir un servicio médico antes de que lo reciba, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.
Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos
nosotros. En algunos casos, podríamos decidir que un servicio o medicamento ya no está cubierto o si ya Medicare
no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.
Cómo presentar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede "apelar" la decisión. Una
apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio en la decisión de cobertura que tomamos.
Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que tomamos para revisar si
seguíamos todas las reglas de manera adecuada. Su apelación la manejan revisores diferentes a los que tomaron la
decisión original desfavorable. Al completar la evaluación, le informaremos nuestra decisión.
Si decimos que no a toda o parte de su Apelación de Nivel 1, puede continuar con una Apelación de Nivel 2. La
Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas
situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si
esto ocurre, se lo informaremos. En otras situaciones, usted deberá solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está
satisfecho con la decisión de la Apelación de Nivel 2, es posible que pueda continuar a través de varios niveles más de
apelación.
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o
presenta una apelación
¿Le gustaría recibir ayuda? Estos son los recursos que puede desear utilizar si decide solicitar cualquier tipo de
decisión de cobertura o apelar una decisión: