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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague su parte de una factura que usted recibió por
servicios o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 SITUACIONES EN LAS QUE DEBERÁ SOLICITARNOS
QUE PAGUEMOS NUESTRA PARTE DEL COSTO DE SUS
SERVICIOS O MEDICAMENTOS CUBIERTOS
Sección 1.1 Si paga la parte del plan del costo de sus servicios o medicamentos
cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago
Algunas veces cuando obtiene atención médica o un medicamento de receta, es posible que tenga que pagar el
costo total de inmediato. Otras veces, puede darse cuenta que ha pagado más de lo que esperada bajo las reglas
de cobertura del plan. En cualquiera de esos casos, puede solicitar a nuestro plan una devolución (la devolución a
menudo se le llama "reembolso"). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el pago, siempre que usted
haya pagado más que su parte del costo por los servicios médicos o medicamentos que cubre nuestro plan.
También puede haber ocasiones en las que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención
médica que recibió. En muchos casos, deberá enviarnos la factura en lugar de pagarla. Revisaremos la factura y
decidiremos si debemos cubrir los servicios. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente al
proveedor.
A continuación encontrará ejemplos de situaciones en las que posiblemente deba solicitar a nuestro plan que le
devuelva el pago o que pague una factura que usted haya recibido.
no es parte de la red de nuestro plan
Cuando recibe la atención de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted únicamente tendrá
que pagar su parte del costo, no el costo total. (El importe de su parte del costo puede ser más alto por un
proveedor fuera de la red que por un proveedor de la red). Debe pedir al proveedor que facture al plan nuestra
parte del costo.
Si paga el importe total en el momento en que recibe la atención, debe solicitarnos un reembolso de nuestra
parte del costo compartido. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya
realizado.
Algunas veces puede recibir una factura del proveedor, por un pago que usted piensa que no adeuda. Envíenos
la factura, junto con la documentación de cualquier pago que ya haya realizado.
Si se le adeuda algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente.
Si usted paga más de su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto debía pagar y le
devolveremos el pago por nuestra parte del costo.
Tome nota: Aunque puede obtener atención de un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible para
participar en Medicare. No podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si
el proveedor no es elegible para participar en Medicare, usted tendrá que pagar el costo total de los servicios que
reciba.
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