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184 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de "decisión acelerada de cobertura" o una
"apelación acelerada", automáticamente le daremos una respuesta "rápida" a su queja. Si usted tiene una
queja de respuesta “rápida”, significa que le daremos una respuesta en un período de 24 horas.
Términos
Lo que esta sección llama “queja acelerada” también se conoce como “reclamación rápida”.
Paso 2:
De ser posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, podríamos darle una respuesta
en la misma llamada telefónica. Si su afección médica requiere que le respondamos con rapidez, lo haremos.
La mayoría de las quejas se responde en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es
en su beneficio o si usted solicita más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendario más (44 días en total)
para responder a su queja.
Si no estamos de acuerdo con una parte de o la totalidad de su queja o no asumimos la responsabilidad por
el problema del cual se presenta la queja, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá las razones de esta
respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la
Organización de mejora de la calidad
Usted puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió de nosotros a través del proceso paso a
paso descrito anteriormente.
Si su queja es sobre la calidad de la atención, tiene dos opciones más:
Puede presentar su queja ante la Organización de mejora de la calidad. Si lo prefiere, puede presentar su
queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a dicha organización (sin presentarnos la queja a
nosotros).
La Organización de mejora de la calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en
el cuidado de la salud a quienes el gobierno federal les paga para revisar y mejorar la atención a los
pacientes de Medicare.
Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de mejora de la
calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si usted presenta una queja
ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja.
O, puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentarnos su queja sobre la
calidad de atención y también a la Organización de mejora de la calidad.
Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja
Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará esta
información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si tiene cualquier otra retroalimentación o inquietudes o si considera que el plan no está atendiendo
su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 1-877-486-2048.