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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
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Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Si alguno de los siguientes tipos de cambios afectan a un medicamento que usted está tomando, el cambio le afectará
hasta el 1 de enero del próximo año si usted permanece en el plan:
si cambiamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.
si agregamos una nueva restricción para el uso del medicamento.
si eliminamos su medicamento del Listado de medicamentos, pero no porque se retira de súbito o porque lo
reemplazamos con un nuevo medicamento genérico.
Si ocurre cualquier de estos cambios para un medicamento que toma, entonces el cambio afectará su uso o lo que
paga por su parte del costo compartido hasta el 1 de enero del próximo año. Antes de esa fecha, probablemente no
verá ningún aumento en sus pagos ni restricciones adicionales para el uso del medicamento. Sin embargo, a partir
del 1 de enero del próximo año, le afectarán los cambios.
En algunos casos le afectará el cambio en la cobertura antes del 1 de enero:
si un medicamento de marca que está tomando se sustituye por un nuevo medicamento genérico, el plan
debe avisarle por lo menos con 60 días de anticipación o darle un surtido para 60 días del medicamento de
marca en una farmacia de la red.
Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor para cambiarse a un medicamento
genérico o a un medicamento diferente que si cubramos.
O bien, usted y su proveedor pueden pedir al plan que haga una excepción y siga cubriendo su
medicamento de marca. Para obtener información sobre como solicitar una excepción, consulte el
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).
Nuevamente, si un medicamento es retirado súbitamente porque se ha descubierto que no es seguro o por
otras razones, el plan inmediatamente retirará el medicamento de la Lista de medicamentos. Le avisaremos de
inmediato sobre este cambio.
Su proveedor también se enterará del cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro
medicamento para su afección.
SECCIÓN 7 ¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS
NO
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta sección le indica qué tipos de medicamentos de receta están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga
estos medicamentos.
Si obtiene medicamentos que están excluidos, debe pagar por ellos. No pagaremos por los medicamentos que estén
enumerados en esta sección, la única excepción es: si se determina después de una apelación que el medicamento
solicitado no está excluido de la Parte D y que lo deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación
específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión de no cubrir un medicamento que hayamos
tomado, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5 de este folleto).