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Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN
Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud
Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar los problemas e inquietudes.
Para ciertos tipos de problemas, usted debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y la presentación
de apelaciones.
Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas.
Ambos procesos están aprobados por Medicare. Para garantizar la imparcialidad y el manejo oportuno de sus
problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir.
¿Cuál utiliza usted? Que depende del tipo de problema que tiene. La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el
proceso correcto a utilizar.
Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?
Existen términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este
capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de personas y pueden ser difíciles de entender.
Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con el uso de palabras más
sencillas en lugar de determinados términos legales. Por ejemplo, por lo general, este capítulo dice "presentar
una queja" en lugar de "presentar una reclamación" "decisión de cobertura" en lugar de "determinación de la
organización" o "determinación de cobertura" y "Organización de evaluación independiente" en lugar de "Entidad
de evaluación independiente". También utiliza la menor cantidad posible de abreviaturas.
Sin embargo, puede ser útil, y a veces muy importante, que conozca los términos legales correctos para la situación
en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse con mayor claridad y precisión cuando
está tratando con su problema y para obtener la ayuda e información correctas para su situación. Para ayudarle a
saber qué términos utilizar, incluimos los términos legales cuando proporcionamos los detalles para manejar tipos
específicos de situaciones.
SECCIÓN 2 PUEDE OBTENER AYUDA DE LAS
ORGANIZACIONES GUBERNAMENTALES
QUE TIENEN RELACIÓN CON NOSOTROS
Sección 2.1 En dónde obtener más información y atención personalizada
A veces puede ser confuso iniciar o continuar el proceso para tratar con un problema. Esto puede ser especialmente
cierto si no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, puede ser que no tenga el conocimiento que necesita
para dar el siguiente paso.
Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero en algunas situaciones es posible que también desee recibir ayuda
u orientación de alguien que no tenga relación con nosotros. Siempre se puede comunicar con el State Health
Insurance Assistance Program SHIP). Este programa gubernamental tiene asesores capacitados en todos los
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