Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

158 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un
medicamento que usted ya compró
Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.
Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de
apelaciones, donde la evaluará una organización independiente. Más adelante en esta sección,
informamos acerca de esta organización de evaluación y explicamos lo que sucede en la Apelación de
Nivel 2.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó, también estamos obligados a pagarle en un plazo de 14 días
calendario después de recibir su solicitud.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué
dijimos que no.
Paso 3:
apelación.
Si no aprobamos su solicitud, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa que nos
pide que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos.
Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1
(cómo solicitar la evaluación de una decisión de cobertura que tomó
nuestro plan)
Términos
Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se llama una
“redeterminación” del plan.
Paso 1:Usted se comunica con nosotros y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su salud
requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación acelerada”.
Qué hacer
Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otro profesional autorizado para
recetar) deben comunicarse con nosotros.
Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, por fax o por correo
para cualquier propósito relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque
la sección que se llama, Cómo contactar con nuestro plan cuando presenta una apelación acerca de sus
medicamentos Parte D.
Si está solicitando una apelación estándar, presente su apelación al presentar una solicitud por escrito.
También puede solicitar una apelación al llamarnos al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2,
Sección 2 (Cómo contactar con nuestro plan cuando presenta una apelación acerca de sus medicamentos Parte D).